衛(wèi)生院慢性病管理實施方案
為了確保事情或工作科學有序進行，通常會被要求事先制定方案，方案是書面計劃，是具體行動實施辦法細則，步驟等。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編幫大家整理的衛(wèi)生院慢性病管理實施方案，希望對大家有所幫助。
為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，促進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術(shù)指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果;
(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險;
(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上;
(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
(一)工作范圍
在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
(二)工作內(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經(jīng)率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預(yù)及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動總體方案（2007-2011）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標進行評估考核。
附件1：
各項指標的計算公式
隨訪人群基本管理率=（隨訪的一般人群中，完成基本管理的.人數(shù)/一般人群1年內(nèi)進行隨訪的總?cè)藬?shù)）*100%
高危人群：膳食和身體活動等行為指導率=（已提供膳食和身體活動等行為指導的高危人群/高危人群總?cè)藬?shù)）*100%
半年隨訪率=（半年內(nèi)已進行隨訪的高危人群人數(shù)/高危人群總?cè)藬?shù)）*100%
隨訪人群基本管理率=（隨訪的高危人群中，完成基本管理的人數(shù)/高危人群半年內(nèi)進行隨訪的總?cè)藬?shù)）*100%
隨訪人群膳食和身體活動等行為指導率=（隨訪的高危人群中，完成膳食和身體活動指導的高危人群/高危人群半年內(nèi)進行隨訪的總?cè)藬?shù)）*100%
體重管理率=（進入體重管理的人數(shù)/超重且中心型肥胖總?cè)藬?shù)）*100%
慢病患者膳食和身體活動等行為指導率=（已提供膳食和身體活動等行為指導的慢病患者人數(shù)/慢病患者總?cè)藬?shù)）*100%
高血壓患者管理率=（進入血壓管理的高血壓患者人數(shù)/篩查出的高血壓患者總?cè)藬?shù)）*100%
高血壓患者隨訪率=（每季度現(xiàn)將隨訪的人數(shù)/進入血壓管理的高血壓患者人數(shù)）*100%
高血壓患者血壓空置率=（血壓水平控制低于140/90mmHg的人數(shù)/進入血壓管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)）*100%
糖尿病管理率=（已進行管理的糖尿病患者人數(shù)/篩查出的糖尿病患者總?cè)藬?shù)）*100%
附件2：
人群分類標準
人群分類 標 準
慢病患者 根據(jù)相關(guān)標準，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他疾病
慢性高危 人群 滿足以下情況之一者：
1、超重且中心性肥胖：身體指數(shù)（BMI）24kg/㎡或腰圍男性≥90cm,女性≥85cm
2、正常高值血壓：收縮壓130-139mmHg或舒張壓85-89mmHg
3、血脂異常：血總膽固醇（TC）邊緣升高≥5.18或血甘油三脂（TG）升高≥2.26mmol/L
4、空腹血糖受損：6.1 mmol/L≤FBG＜7.0 mmol/L
一般人群除以上情況的人群
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