食品安全承諾書(shū)

時(shí)間：2024-09-30 21:47:48 承諾書(shū) 我要投稿

食品安全承諾書(shū) 推薦度：
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實(shí)用的食品安全承諾書(shū)合集10篇

　　在快速變化和不斷變革的新時(shí)代，很多地方都會(huì)使用到承諾書(shū)，承諾書(shū)是把口頭承諾書(shū)面化規(guī)范化的一種產(chǎn)物。那么，怎么去寫(xiě)承諾書(shū)呢？以下是小編幫大家整理的食品安全承諾書(shū)10篇，希望對(duì)大家有所幫助。

實(shí)用的食品安全承諾書(shū)合集10篇

食品安全承諾書(shū) 篇1

　　食品安全與全社會(huì)的每個(gè)人都息息相關(guān)，更是我們從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位和個(gè)人共同的責(zé)任。為確保食品質(zhì)量，保障消費(fèi)者身體健康和生命安全，如一品精品火鍋向社會(huì)鄭重承諾：

　　一、堅(jiān)持消費(fèi)者人身健康安全高于一切的思想，始終遵循“出品即為人品，衛(wèi)生就是生命”的價(jià)值理念，把食品安全工作置于各項(xiàng)工作首位。

　　三、遵守“誠(chéng)實(shí)可信”的商業(yè)道德，嚴(yán)格履行《農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》等法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。

　　四、將環(huán)境衛(wèi)生和產(chǎn)品衛(wèi)生作為如一品生存發(fā)展的根本，樹(shù)立起“放心餐飲”的.品牌形象，讓消費(fèi)者吃得更安全更放心；嚴(yán)格把好原材料采購(gòu)供應(yīng)驗(yàn)收關(guān)，建立購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售和驗(yàn)收的可追溯制度。

　　五、持照、持證守法經(jīng)營(yíng)。從采購(gòu)到制作嚴(yán)格做到：材料不合格不入庫(kù)，材料不合格不制作、材料不合格不外端、材料不合格不上桌。廚房實(shí)行“六常”管理，即“常分類(lèi)、常整理、常清潔、常維護(hù)、常規(guī)范、常教育。

　　七、嚴(yán)格把好從業(yè)人員健康關(guān)，做到上崗人員必須具備健康證明，每年進(jìn)行健康檢查和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；嚴(yán)格把好餐具用具消毒關(guān)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》的有關(guān)規(guī)定，確保餐飲環(huán)境布局合理、衛(wèi)生消毒設(shè)施齊全。

　　20xx年4月21日

食品安全承諾書(shū) 篇2

　　承諾單位（或個(gè)人）：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：為進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)自律，自覺(jué)規(guī)范餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，切實(shí)保障廣大人民群眾身體健康，我（單位）承諾如下：

　　1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》等法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，建立健全本單位衛(wèi)生管理組織制度，增強(qiáng)單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人）為食品衛(wèi)生安全第一責(zé)任人的意識(shí)，制定食品安全事故處置預(yù)案，對(duì)本單位的食品衛(wèi)生安全負(fù)全面責(zé)任。

　　2、認(rèn)真履行食品安全責(zé)任，明確各崗位工作職責(zé)，依法承擔(dān)相應(yīng)產(chǎn)品的質(zhì)量責(zé)任，主動(dòng)接受監(jiān)督。

　　3、持有效餐飲服務(wù)許可證（或食品衛(wèi)生許可證）并張貼或懸掛在就餐場(chǎng)所醒目處；從業(yè)人員持有效健康證明經(jīng)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格上崗，建立從業(yè)人員健康檔案和培訓(xùn)檔案。

　　4、建立食品及原料、食品添加劑采購(gòu)索證、驗(yàn)貨、登記制度。認(rèn)真查驗(yàn)供貨商的經(jīng)營(yíng)資格、產(chǎn)品合格證明、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和商品質(zhì)量是否符合法定要求。對(duì)乳及含乳制品、禽畜類(lèi)制品、水產(chǎn)品、食用油脂、白酒、葡萄酒、食品添加劑及一次性筷子、一次性塑料餐盒等重點(diǎn)食品及原料、食品添加劑、健康相關(guān)產(chǎn)品嚴(yán)把進(jìn)貨查驗(yàn)索證索票關(guān)，建好臺(tái)帳。不采購(gòu)使用不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求的原（輔）料或食品，不濫用食品添加劑，不非法添加非食用物質(zhì)，不采購(gòu)、使用來(lái)路不明、私屠濫宰、注水、病死豬病害豬肉及其制品。

　　5、不采購(gòu)使用標(biāo)簽標(biāo)識(shí)不全、包裝破損、超過(guò)保質(zhì)期限的食品和食品添加劑；不采購(gòu)使用無(wú)中文標(biāo)識(shí)的進(jìn)口食品及原料、食品添加劑。

　　6、粗加工、切配、烹調(diào)、庫(kù)房（冷菜、面點(diǎn)間、水吧）等用房及設(shè)施、設(shè)備齊全，正常使用。冷菜（熟食）間嚴(yán)格做到“專(zhuān)人、專(zhuān)室、專(zhuān)用工具用具、專(zhuān)用冷藏設(shè)施、專(zhuān)用消毒設(shè)施”；生、熟食品，原料與待加工食品、成品絕不混放，嚴(yán)防交叉污染；提供和使用消毒安全的`餐飲具。食品及原料貯存隔地離墻，分類(lèi)擺放。

　　7、在許可范圍內(nèi)從事餐飲服務(wù)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行48小時(shí)留樣制度。

　　8、認(rèn)真處理消費(fèi)者的投訴和建議，作一個(gè)誠(chéng)實(shí)守信的餐飲業(yè)經(jīng)營(yíng)者，積極配合衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)依法進(jìn)行的監(jiān)督檢查。

　　承諾人（法定代表人或業(yè)主）：

年月日

食品安全承諾書(shū) 篇3

　　食品安全，關(guān)系人民健康，關(guān)系民族未來(lái)。為捍衛(wèi)食品安全，我——______(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))_____(職務(wù))______（經(jīng)營(yíng)者、從業(yè)者），與_______(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))一起鄭重承諾：

　�。�1）決不地溝油（決不向顧客提供使用地溝油的食品）！

　�。�2）決不轉(zhuǎn)基因（決不向顧客提供轉(zhuǎn)基因油料、轉(zhuǎn)基因蔬菜和轉(zhuǎn)基因主糧）！

　�。�3）決不非法添加（決不向顧客提供使用非法添加劑的`食品）！

　�。�4）決不假冒偽劣（決不向顧客提供假冒偽劣的食品）！

　　（5）決不有毒有害（決不向顧客提供有毒有害的食品）！

　�。�6）決不昧良心（決不向顧客提供昧良心的食品）！

　　我們自愿接受同事、供應(yīng)商、客戶(hù)等相關(guān)利益者的監(jiān)督，我們自愿接受決不食品安全運(yùn)動(dòng)組委會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)決不組織）、政府和公眾的監(jiān)督，如違反上述承諾，我們甘愿接受決不食品安全運(yùn)動(dòng)官方組織根據(jù)《_____如果違反<食品安全承諾書(shū)>將自愿接受處罰的保證書(shū)》中規(guī)定的處罰。

　　簽章、簽名及日期：

食品安全承諾書(shū) 篇4

　　為保障消費(fèi)者權(quán)益，嚴(yán)把食品質(zhì)量安全關(guān)，本單位莊嚴(yán)承諾：

　　1：嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條列》等法律、法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)食品安全的第一職責(zé)，建立食品安全管理制度。

　　2：保證依法取得食品流通許可證，并憑許可證辦理工商登記，領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

　　3：保證有與食品流通相適應(yīng)的食品安全管理人員，從業(yè)人員取得健康證明后從事食品流通經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，每年進(jìn)行健康檢查。

　　4：保證建立并執(zhí)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)及記錄制度，查驗(yàn)記錄保存期限不少于二年。

　　5：保證依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事食品流通活動(dòng)，保證食品安全，理解社會(huì)監(jiān)督。

　　6：保證食品流通經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的壞境、設(shè)備、設(shè)施、貼合與食品流通相適應(yīng)的要求。

　　7：保證建立并執(zhí)行定期查驗(yàn)及退市制度，及時(shí)清理變質(zhì)、超過(guò)保存期及其他不貼合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，主動(dòng)將其退出市場(chǎng)，通知相關(guān)生產(chǎn)者和消費(fèi)者，做好記錄，并將有關(guān)狀況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。

　　8：主動(dòng)向消費(fèi)者帶給銷(xiāo)售憑證，自覺(jué)履行不貼合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品更換、退貨等義務(wù)。

　　9：保證食品廣告資料的'真實(shí)性，不內(nèi)含虛假或者夸大的資料，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

　　10：及時(shí)制定食品安全事故處置方案，定期檢查本單位各項(xiàng)食品安全防范措施落實(shí)狀況，及時(shí)消除食品安全事故隱患。

食品安全承諾書(shū) 篇5

　　為了有效的預(yù)防食物中毒、食源性疾病等餐飲服務(wù)食品安全事件的發(fā)生，保護(hù)廣大消費(fèi)者身體健康，從而促進(jìn)高縣餐飲業(yè)和經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)食品安全法》的`要求，本單位做出以下承諾：

　　嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，做到誠(chéng)信守法、亮照經(jīng)營(yíng)，切實(shí)樹(shù)立餐飲服務(wù)食品安全第一責(zé)任人的責(zé)任意識(shí);

　　嚴(yán)把食品采購(gòu)關(guān)，完善索票、索證和進(jìn)貨驗(yàn)收制度，決不采購(gòu)、加工無(wú)食品名稱(chēng)、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期、以及包裝不完整或超過(guò)保質(zhì)期的食品;不濫用食品添加劑;

　　不雇傭無(wú)健康合格證明人員從事接觸食品的工作，不使用未經(jīng)有效消毒的餐飲具;不使用不合格紙巾、一次性筷子和發(fā)泡餐盒;落實(shí)餐廚廢棄物處置管理制度

　　;積極配合餐飲服務(wù)監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管，自覺(jué)接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、自我約束意識(shí)和職業(yè)道德修養(yǎng)。

　　本承諾書(shū)一式兩份，xx食品藥品監(jiān)督局和承諾單位各一份

　　監(jiān)管單位：(蓋章) 承諾單位：xxx

食品安全承諾書(shū) 篇6

　　為消費(fèi)者提供安全的食品是每一個(gè)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者義不容辭的責(zé)任，作為食品供應(yīng)商，我們將通過(guò)一切行之有效的管理措施，確保食品安全。為此我們鄭重承諾：

　　一、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格依照法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，做到誠(chéng)信守法經(jīng)營(yíng)。

　　二、積極配合采購(gòu)單位及時(shí)提供合法有效的`營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證及經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品第三方檢驗(yàn)報(bào)告等必要證件資料，并保證資料的真實(shí)性。

　　三、如因糧油產(chǎn)品不合格造成的食物中毒，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

　　本承諾在雙方合作期間有效。

食品安全承諾書(shū) 篇7

　　一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》、《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及學(xué)校食品衛(wèi)生管理規(guī)定從事食品生產(chǎn)加工和經(jīng)營(yíng)。

　　二、健全組織機(jī)構(gòu)，配置專(zhuān)管人員。學(xué)校校長(zhǎng)是學(xué)校食堂食品衛(wèi)生安全的第一責(zé)任人，校領(lǐng)導(dǎo)要將學(xué)校食堂食品衛(wèi)生安全列入學(xué)校重要議事日程，不定期召開(kāi)會(huì)議，專(zhuān)題研究工作;建立健全食堂食品衛(wèi)生管理制度及崗位責(zé)任制度與責(zé)任追究制，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查;制訂切實(shí)可行的群體性食物中毒突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案，保證在事故發(fā)生時(shí)，能夠科學(xué)、有序的處置;將食堂食品安全工作納入學(xué)校日常管理，全面落實(shí)學(xué)校食堂食品安全的各項(xiàng)法律法規(guī)。

　　三、飲食原料及貨物購(gòu)進(jìn)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，落實(shí)索證索票制度，按要求詳細(xì)登記食品進(jìn)貨臺(tái)賬。采購(gòu)的大宗食品必須是通過(guò)正當(dāng)渠道進(jìn)購(gòu)并經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)鑒定檢驗(yàn)認(rèn)證的產(chǎn)品。嚴(yán)禁使用散裝食用油。肉類(lèi)必須經(jīng)過(guò)檢疫。進(jìn)購(gòu)發(fā)票如實(shí)填

　　寫(xiě)銷(xiāo)售人詳細(xì)居住地址、姓名。禁止進(jìn)購(gòu)無(wú)商標(biāo)、無(wú)出廠日期、無(wú)廠名的假冒偽劣產(chǎn)品。

　　四、食堂及倉(cāng)庫(kù)內(nèi)外，必須保持清潔衛(wèi)生，應(yīng)采取必需的滅(防)蠅、防鼠、防其他有害昆蟲(chóng)措施。食堂的貯藏室內(nèi)禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應(yīng)的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設(shè)施，嚴(yán)防食品污染。

　　五、禁止非食堂工作人員進(jìn)入操作間和庫(kù)房。

　　六、食堂的'設(shè)備和用具，餐具消毒由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，餐具每餐后都必須進(jìn)行嚴(yán)格的洗刷和消毒。七、做好潲水油的流向登記

　　八、保證所出售的食品衛(wèi)生安全。完善食品留樣制，不采購(gòu)過(guò)期、霉?fàn)€、變質(zhì)或不新鮮的食物和三無(wú)產(chǎn)品原料;四季豆類(lèi)、野生菌類(lèi)、出芽洋芋、青西紅柿等蔬菜堅(jiān)決不進(jìn)入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯，不加工或使用感官狀異常的食品和原料。禁止向師生出售腐變過(guò)期食品及國(guó)家明令禁止的帶毒帶污染的食品。

　　九、加強(qiáng)對(duì)食堂工作人員的管理，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度。定期組織食堂工作人員學(xué)習(xí)有關(guān)制度和規(guī)定及食品加工常識(shí)，并留有記錄。建立學(xué)校食堂食品安全管理檔案。

　　十、接受和配合上級(jí)教育行政部門(mén)或食品監(jiān)督部門(mén)對(duì)本單位的食品衛(wèi)生進(jìn)行檢查監(jiān)督，如實(shí)提供有關(guān)情況，并對(duì)提出的整改意見(jiàn)認(rèn)真落實(shí)。

　　十一、發(fā)生學(xué)生食物中毒事件，要立即上報(bào)并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，不得隱瞞。凡違反國(guó)家政策法規(guī)的，由行政執(zhí)法部門(mén)依法處理。

　　凡造成后果的，由國(guó)家司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任人所有民事及刑事責(zé)任。

　　食堂管理人是食堂安全的主要責(zé)任人，對(duì)食堂的安全負(fù)全部責(zé)任，必須嚴(yán)格執(zhí)行以上各條規(guī)定。

　　承諾單位(簽章):

　　20xx年**月**日

食品安全承諾書(shū) 篇8

　　為確保食品質(zhì)量安全，保障人民群眾的身體健康和生命安全，本油坊鄭重承諾:

　　一、對(duì)購(gòu)進(jìn)的原料、輔料、食品添加劑、包裝材料和容器，以及售出的產(chǎn)品有完整臺(tái)賬記錄，并妥善保存，做到來(lái)源可查，流向清楚。

　　二、生產(chǎn)場(chǎng)所保持清潔，有防塵、防鼠、防蠅設(shè)施，生產(chǎn)區(qū)附件沒(méi)有污染源，從業(yè)人員取得有效的`健康證。

　　三、不在食用植物油中排雜、摻假、以假充真、以次充好、以不合格產(chǎn)品冒充合格品;不使用非食品原料、回收食品、發(fā)霉變質(zhì)原料加工食用植物油;不使用有毒、有害或者不符合衛(wèi)生要求的包裝材料和容器。

　　四、不添加非食用物質(zhì)，不超范圍、超限量使用食品添加劑。

　　五、不銷(xiāo)售未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的食用植物油。

　　六、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食用植物油不銷(xiāo)售給單位和學(xué)校食堂，不在超市、市場(chǎng)、批發(fā)市場(chǎng)(批發(fā)企業(yè))及連鎖店等食品交易場(chǎng)所銷(xiāo)售。

　　本油坊嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。歡迎社會(huì)各界予以監(jiān)督。

食品安全承諾書(shū) 篇9

　　南京市高淳區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

　　為認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品管理法律法規(guī)要求，切實(shí)履行藥品質(zhì)量安全第一責(zé)任人的責(zé)任，確保藥品質(zhì)量安全，為切實(shí)保證20xx年青奧會(huì)期間藥品的使用安全，本企業(yè)作出如下承諾：

　　1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（gsp）》的要求經(jīng)營(yíng)藥品，決不違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)藥品。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行g(shù)sp要求，健全藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量保證體系，修訂完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理,嚴(yán)格落實(shí)“十二個(gè)不”的要求，保證藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量和行為規(guī)范。

　　3、嚴(yán)把藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格審核供貨商的經(jīng)營(yíng)資格，索取并留存供貨企業(yè)有關(guān)證件、資料及銷(xiāo)售憑證，保證所經(jīng)營(yíng)的藥品有可追溯性，對(duì)所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)；嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫(kù)和出庫(kù)檢查驗(yàn)收制度，建立真實(shí)完整的藥品購(gòu)銷(xiāo)記錄。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)有關(guān)含特殊管理藥品復(fù)方制劑的.有關(guān)規(guī)定。保證不違規(guī)經(jīng)營(yíng)蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素、終止妊娠及含特殊藥品復(fù)方制劑等藥品。

　　5、嚴(yán)格按規(guī)定憑處方銷(xiāo)售處方藥，自覺(jué)執(zhí)行藥品分類(lèi)管理辦法。銷(xiāo)售藥品主動(dòng)開(kāi)具符合國(guó)家規(guī)定的銷(xiāo)售憑證。保證執(zhí)業(yè)藥師在職在崗，執(zhí)業(yè)藥師不在崗時(shí)不得銷(xiāo)售處方藥。

　　6、嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)制度，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防塵、防蟲(chóng)、防鼠等措施，保證藥品質(zhì)量安全有效，并做好溫濕度、藥品養(yǎng)護(hù)等記錄。

　　7、建立健全藥品不良反應(yīng)報(bào)告和主動(dòng)召回制度，保證在發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管部門(mén)。發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，可能對(duì)人體健康和生命安全造成損害的，嚴(yán)格按照《藥品召回管理辦法》，立即停止銷(xiāo)售，通知藥品生產(chǎn)企業(yè)或供應(yīng)商，并向食品藥品監(jiān)管部門(mén)報(bào)告。

　　8、主動(dòng)接受并積極配合食品藥品監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管和指導(dǎo)，自覺(jué)接受社會(huì)各界和廣大消費(fèi)者的監(jiān)督。

　　如違反以上承諾，故意規(guī)避監(jiān)管，弄虛作假，由此而產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任由我企業(yè)承擔(dān)，并將積極配合、接受食品藥品監(jiān)管部門(mén)的行政處理。

　　特此承諾！

　　企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：

　　承諾人（法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人）：

　　聯(lián)系電話：

　　承諾日期：