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醫(yī)院病歷管理制度
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中,人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多,制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。相信很多朋友都對(duì)擬定制度感到非?鄲腊,下面是小編為大家整理的醫(yī)院病歷管理制度,希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院病歷管理制度1
一、基本要求
(一)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
(二)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷,應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
(三)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
(四)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。
。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),所在頁(yè)必須重新打印。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
(六)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
(七)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。
。ò耍⿲(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門(急)診病歷書寫的基本要求
。ㄒ唬┮(jiǎn)明扼要;颊叩男彰、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。
。ǘ╅g隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。
(三)每次診察,均應(yīng)當(dāng)填寫日期,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(四)門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
(六)請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
。ㄆ撸┍谎(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
(八)門(急)診患者需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
。ň牛╅T(急)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
(一)住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
(二)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。
。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。
。ㄋ模┤舨》吭O(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。
(六)患者入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。
。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間;病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
(八)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的'討論,應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者,由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
(十二)各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
(十三)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度),由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。
。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。
醫(yī)院病歷管理制度2
。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2.二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。
3.三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4.四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
。ǘ┴瀼貓(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
。ㄈ┘訌(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫,特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。
2.平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,入院記錄原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成;搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
3.新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4.重;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘;對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成,應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行,死亡討論綜合意見記入病歷中。
5.階段小結(jié):
(1)第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成;
(2)以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。
6.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。
7.出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
8.加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
9.各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
10.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存,封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字,封存的`病歷由醫(yī)務(wù)處保管,封存的病歷可以是復(fù)印件。
11.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷,借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13.住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
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