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股權(quán)合同

時(shí)間:2023-09-10 17:46:43 合同范本 我要投稿

股權(quán)合同范本

  在當(dāng)今社會(huì),人們對(duì)合同愈發(fā)重視,越來(lái)越多的場(chǎng)景和場(chǎng)合需要用到合同,合同協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。合同有不同的類(lèi)型,當(dāng)然也有不同的目的,下面是小編整理的股權(quán)合同范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

股權(quán)合同范本

股權(quán)合同范本1

  轉(zhuǎn)讓方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  住所地:

  法定代表人:

  受讓方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  住所地:

  法定代表人:

  鑒于:

 。薄⒓追綖橐患乙勒罩袊(guó)法律在______省______縣工商行政管理局注冊(cè)成立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本為人民幣_(tái)_____萬(wàn)元。

 。病⒁曳綖橐患乙勒罩袊(guó)法律在______省______縣工商行政管理局注冊(cè)成立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本為人民幣_(tái)_____萬(wàn)元。

 。、甲方合法持有標(biāo)的公司______萬(wàn)股份,占標(biāo)的公司總股本的______%;基于以上情形,甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)公司法》及其他相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,在平等互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,就股權(quán)轉(zhuǎn)讓之事宜達(dá)成下列協(xié)議,以資共同遵守。

  一、轉(zhuǎn)讓股權(quán)

  1、甲方愿意將其持有標(biāo)的公司的______萬(wàn)股份轉(zhuǎn)讓給乙方。

  2、乙方同意購(gòu)買(mǎi)上述由甲方轉(zhuǎn)讓的股權(quán)。

 。、甲方和乙方依照本協(xié)議規(guī)定的條款和條件,由甲方一次性向乙方轉(zhuǎn)讓股權(quán)。

  4、甲方向乙方轉(zhuǎn)讓股權(quán)的同時(shí),甲方擁有的附屬于該股權(quán)的一切作為投資者所享有的權(quán)益將一并轉(zhuǎn)讓。

 。、雙方約定本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的效力自本協(xié)議生效日起起算,即股權(quán)轉(zhuǎn)讓完成以后,乙方即享有甲方在標(biāo)的公司的全部股權(quán),并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。

  二、股權(quán)轉(zhuǎn)讓的方式

  乙方以支付給甲方貨幣或轉(zhuǎn)賬的形式,受讓甲方持有標(biāo)的公司的______萬(wàn)股份。

  三、轉(zhuǎn)讓價(jià)格及支付

 。、甲方持有的目標(biāo)股份對(duì)應(yīng)的出資已全部到位,甲方現(xiàn)同意將其持有的目標(biāo)股份以人民幣_(tái)_____萬(wàn)元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給乙方。(如所轉(zhuǎn)讓的股份對(duì)應(yīng)認(rèn)繳的注冊(cè)資本尚未全部到資,可約定由乙方按章程規(guī)定如期到資,并注明乙方同意按此價(jià)格和條件購(gòu)買(mǎi)目標(biāo)股份)。

 。、雙方約定,乙方在本協(xié)議簽訂后,應(yīng)根據(jù)股權(quán)變更登記的步驟,按照下列方式將股權(quán)轉(zhuǎn)讓款分期支付給甲方:

  (1)協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi),乙方支付股權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)款的______%即人民幣_(tái)_____元。

  (2)協(xié)議生效后______日內(nèi),乙方支付股權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)款的______%即人民幣_(tái)_____元。

  (3)在目標(biāo)公司辦理完畢股東登記變更之日起___日內(nèi),乙方支付剩余股權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)款的______%即人民幣_(tái)_____元。(亦可根據(jù)具體情況,根據(jù)交易情況約定其他支付條件)。

  四、損益的處理方式

 。、雙方同意,在股權(quán)評(píng)估基準(zhǔn)日至股權(quán)交割日期間,股權(quán)轉(zhuǎn)讓涉及的資產(chǎn)及相關(guān)負(fù)債所帶來(lái)的損益,由甲方擁有和承擔(dān);雙方一致確認(rèn),本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的股權(quán)交割日為本協(xié)議生效日。

 。、雙方同意,在股權(quán)交割日之后,股權(quán)轉(zhuǎn)讓所涉及的資產(chǎn)及相關(guān)負(fù)債所帶來(lái)的損益,由乙方擁有和承擔(dān)。

  五、人員安置

  本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓致使標(biāo)的公司股權(quán)發(fā)生變化,但標(biāo)的公司作為法人主體資格依然存在,因此,本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓不會(huì)影響標(biāo)的公司現(xiàn)有員工勞動(dòng)協(xié)議的履行,原勞動(dòng)協(xié)議繼續(xù)有效。

  六、變更股權(quán)手續(xù)的辦理

  本協(xié)議生效后,由甲乙雙方協(xié)助標(biāo)的公司辦理有關(guān)股權(quán)變更的工商登記等手續(xù)。

  七、受讓方根據(jù)協(xié)議、章程所享有的權(quán)利和義務(wù)

  本協(xié)議生效之后,乙方對(duì)標(biāo)的公司行使作為股東依法應(yīng)享有的所有股權(quán)權(quán)利。

  八、本協(xié)議生效條件

  本協(xié)議自下列條件全部成就之日起生效:

 。薄⒔(jīng)雙方法定代表人或授權(quán)代表簽署并加蓋公章;

  2、甲方股東會(huì)、董事會(huì)通過(guò)本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓方案;

 。、乙方股東會(huì)、董事會(huì)通過(guò)本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓方案。

  九、雙方的聲明和保證

 。薄⒓追胶鸵曳讲豢沙蜂N(xiāo)地聲明與保證如下:

 。ǎ保└鞣綖橐婪ńM建、有效存續(xù)的法人。

  (2)具有并能擁有必要的權(quán)利和授權(quán)簽署本協(xié)議,并履行本協(xié)議約定的義務(wù),本協(xié)議各方簽字人已經(jīng)獲得適當(dāng)?shù)氖跈?quán)以簽署本協(xié)議。

 。ǎ常o(wú)任何其自身的原因阻礙本協(xié)議生效。

  (4)履行本協(xié)議約定的義務(wù),不會(huì)違反中國(guó)法律、法規(guī)和其作為合同一方的或?qū)ζ溆屑s束力的任何其他合同、協(xié)議。

 。ǎ担┰诒敬喂蓹(quán)轉(zhuǎn)讓過(guò)程中,應(yīng)互相充分協(xié)商、緊密配合、積極支持。

 。ǎ叮┘追脚c乙方相互提供的與本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的所有資料、文件在所有重大方面均是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的,所提交的文件副本與正本一致、復(fù)印件與原件一致。

 。ǎ罚┘追胶鸵曳接辛x務(wù)確保本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓所涉及的全部法律手續(xù)之完成,包括但不限于評(píng)估、審計(jì)及法律調(diào)查的順利進(jìn)行。

  2、甲方向乙方不可撤銷(xiāo)地陳述與保證如下:

 。ǎ保┘追酱_保其在標(biāo)的公司的股權(quán)是真實(shí)、有效的,并且不存在任何股權(quán)的質(zhì)押等影響股權(quán)轉(zhuǎn)讓及乙方行使權(quán)利的情形。

 。ǎ玻┘追皆诒緟f(xié)議簽署后提供的有關(guān)標(biāo)的公司的所有財(cái)務(wù)報(bào)表等資料均為充分和客觀真實(shí)的,不存在隱瞞、虛報(bào)和誤導(dǎo)性稱(chēng)述。

 。ǎ常┘追奖WC在本協(xié)議簽署后,不以標(biāo)的公司的資產(chǎn)為任何形式的擔(dān)保。

 。ǎ矗┘追脚c乙方將通力合作,共同完成本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓相關(guān)的全部工作,并在本協(xié)議簽署后,向乙方提交下列文件:

  a、其合法持有股權(quán)的證明文件。

 。狻⑵鋬(nèi)部批準(zhǔn)本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的有效決議和授權(quán)書(shū)。

 。、協(xié)助乙方申請(qǐng)并取得同意本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的文件。

 。、乙方向甲方不可撤銷(xiāo)地陳述與保證如下:

 。ǎ保┍緟f(xié)議簽署時(shí)向甲方提交根據(jù)其章程的有關(guān)規(guī)定,其內(nèi)部做出和出具的與本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的有效決議和授權(quán)書(shū)。

 。ǎ玻┦茏尮蓹(quán)的資金來(lái)源合法,且有充分的資金履行其在本協(xié)議下的義務(wù)。

 。ǎ常┐_保履行本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù),包括但不限于支付受讓股權(quán)的價(jià)款及履行與本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓相關(guān)的所有協(xié)議、合同。

  十、不可抗力

 。、如果由于無(wú)法預(yù)見(jiàn)并且其發(fā)生和后果無(wú)法防止或避免的事件(統(tǒng)稱(chēng)”不可抗力事件”)直接使協(xié)議一方不能按本協(xié)議約定的條件全部或部分地履行其在本協(xié)議中的義務(wù)時(shí),不應(yīng)視為違反本協(xié)議。

  2、不可抗力事件發(fā)生時(shí),遭受一方應(yīng)立即通知另一方,并在不可抗力事件發(fā)生后的`15日天內(nèi)全面提供有關(guān)該事件的資料及證明文件,包括稱(chēng)述延遲履行或部分履行本協(xié)議的理由的說(shuō)明書(shū)。

  3、協(xié)議雙方應(yīng)盡最大努力履行其在本協(xié)議中的責(zé)任和減少由于不可抗力事件給協(xié)議他方造成的損失。

 。、不可抗力指不在任何一方控制能力以?xún)?nèi)的,其中包括但不限于以下方面:

 。ǎ保┲苯佑绊懕敬喂蓹(quán)轉(zhuǎn)讓的宣布或未宣布的戰(zhàn)爭(zhēng)、戰(zhàn)爭(zhēng)狀態(tài)、封鎖、禁運(yùn)、政府法令或總動(dòng)員。

  (2)直接影響本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的國(guó)內(nèi)騷亂。

 。ǎ常┲苯佑绊懕敬喂蓹(quán)轉(zhuǎn)讓的火災(zāi)、水災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、颶風(fēng)、海嘯、滑坡、地震、爆炸、瘟疫等以及其他自然因素所致的事件。

 。ǎ矗┮约半p方同意的其他直接影響本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的不可抗力事件。

  十一、本協(xié)議未作規(guī)定情況的處理

  甲乙雙方均應(yīng)認(rèn)真依照本協(xié)議書(shū)的規(guī)定,履行各自的義務(wù),對(duì)于在實(shí)際履行中遇到本協(xié)議未作明確規(guī)定的情況應(yīng)及時(shí)通報(bào)對(duì)方,并以誠(chéng)實(shí)信用原則予以妥善處理,任何一方不得故意損害對(duì)方利益或有意放任對(duì)方的利益遭受損害。

  十二、違約責(zé)任

 。、本協(xié)議生效后,任何一方不能按本協(xié)議的規(guī)定履行其義務(wù),則被視為違約。違約方應(yīng)賠償因其違約而造成另一方的一切實(shí)際損失,并承擔(dān)由于其違約而引起的一切經(jīng)濟(jì)、行政或法律責(zé)任。

 。、任何一方因違反本協(xié)議的規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任不因本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的轉(zhuǎn)讓手續(xù)的結(jié)束而解除。

  十三、適用法律、爭(zhēng)議解決

 。、本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī);

 。病⒈緟f(xié)議雙方間因執(zhí)行本協(xié)議有關(guān)的任何性質(zhì)的爭(zhēng)議,首先應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。如果在合理期限內(nèi)各方未能友好地解決該等爭(zhēng)議,則任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交有管轄權(quán)的法院以訴訟方式解決,或?qū)?zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)仲裁,按照提交仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對(duì)甲乙雙方均有約束力。

  十四、生效及其他

 。、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或授權(quán)代表簽字,加蓋公章后成立。

 。病⒈竞贤琠_____式______份,甲乙雙方各持______份,該公司存檔______份,工商登記機(jī)關(guān)______份。均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):

  法定代表人(授權(quán)代表)簽字:

  年 月 日

  乙方(蓋章):

  法定代表人(授權(quán)代表)簽字:

  年 月 日

股權(quán)合同范本2

  甲方:

  乙方:

  現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,本著平等互利、友好合作的意愿達(dá)成本協(xié)議書(shū) ,并鄭重聲明共同遵守 :

  一、甲方同意乙方向甲方公司注資。

  二、乙方向甲方公司注資(即股權(quán)投資):

  1、注資方式:乙方將以現(xiàn)金的方式向甲方公司注資,注資額為,占該公司 %股權(quán)。

  2、注資期限:乙方可以一次性全額注資或者分批注資,如若分批注資則須符合下列規(guī)定:每月注入即 %, 注資 期限共 個(gè)月, 自本協(xié)議簽訂之日起次月 號(hào)起算。 乙方須在該規(guī)定的期限內(nèi)注入所有資金。

  3、手續(xù)變更:甲方可以采取增資或者股權(quán)轉(zhuǎn)讓的方式吸收乙方注入的資金,且甲方須在乙方注入所有資金后個(gè)工作日內(nèi)完成股東變更的工商登記手續(xù)。

  4、股權(quán)的排他性和無(wú)瑕疵:甲方保證對(duì)其擬增發(fā)或轉(zhuǎn)讓給乙方的股權(quán)擁有完全處分權(quán),保證該股權(quán)沒(méi)有設(shè)定質(zhì)押,保證股權(quán)未被查封,沒(méi)有工

  商、稅務(wù)問(wèn)題,并免遭第三人追索,否則甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此引起一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

  5、費(fèi)用承擔(dān):在本次股權(quán)投資過(guò)程中,發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用(如見(jiàn)證、審計(jì)、工商變更等),由甲方承擔(dān)。

  6、違約責(zé)任:

  如乙方不能按期支付股權(quán)投資款,每逾期一天,應(yīng)向甲方支付逾期部分轉(zhuǎn)讓款的萬(wàn)分之 的違約金。如因乙方違約給甲方造成損失,乙方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的,乙方必須另予以補(bǔ)償。

  如甲方不能如期辦理變更登記,或者嚴(yán)重影響乙方實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書(shū)的目的,甲方應(yīng)按照乙方已經(jīng)支付的股權(quán)投資款的萬(wàn)分之向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失,甲方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的,甲方必須另予以補(bǔ)償。

  三、甲方的其他責(zé)任:

  1、甲方應(yīng)指定專(zhuān)人及時(shí)、合理地向乙方提供乙方在履行本協(xié)議過(guò)程中所必須的證件和法律文件資料 。

  2、甲方對(duì)其提供的一切證件和法律文件資料的真實(shí)性、正確性、合法性承擔(dān)全部責(zé)任。

  四、乙方的其他責(zé)任:

  1、乙方應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),依照規(guī)定從事企業(yè)信息咨詢(xún)服務(wù)工作。

  2、乙方對(duì)甲方提供的證件和資料負(fù)有妥善保管和保密責(zé)任,乙方不得將證件和資料提供給與本次咨詢(xún)服務(wù)無(wú)關(guān)的'其他第三者。

  五、乙方根據(jù)甲方提供的信息撰寫(xiě)材料,甲方確認(rèn)無(wú)誤后簽名蓋章,意味著甲方認(rèn)可乙方撰寫(xiě)的材料符合甲方的真實(shí)情況,并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)全部責(zé)任,如果因?yàn)椴牧喜徽鎸?shí)造成的一切后果,均由甲方承擔(dān),與乙方無(wú)關(guān)。

  六、由于不可抗力因素,如火災(zāi)、水災(zāi)等自然災(zāi)害或者罷工、政府強(qiáng)制措施、政府政策變更等原因而影響本協(xié)議的執(zhí)行,雙方不負(fù)違約責(zé)任,根據(jù)事故影響的時(shí)間可將協(xié)議履行時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng),并由甲乙雙方協(xié)商補(bǔ)救措施。

  七、本協(xié)議的訂立、效力、解釋和爭(zhēng)議均受中華人民共和國(guó)法律的管轄。

  八、甲乙雙方在執(zhí)行本協(xié)議中發(fā)生的一切爭(zhēng)執(zhí)應(yīng)通過(guò)雙方友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,任何一方可選擇本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

  九、協(xié)議的生效及其它:

  1、本協(xié)議簽字蓋章后即時(shí)生效。協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份 ,具有同等法律效力。

  2、本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商。

  甲方或授權(quán)代表人(簽章): 地址:

  乙方或授權(quán)代表人(簽章):

  地址:

  協(xié)議書(shū)簽訂地點(diǎn):

  協(xié)議書(shū)簽訂時(shí)間:

  年月 日

股權(quán)合同范本3

  甲方:____身份證號(hào):____居住地址:____

  乙方:____注冊(cè)地址:____法定代表人:____

  ____有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司)于____年____月____日在深圳市成立,注冊(cè)資本為人民幣_(tái)___元,其中,甲方持有公司股份____股,占____股份。

  公司股權(quán)結(jié)構(gòu)如下表所示:

  甲方愿意將其中____股轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方愿意受讓。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)公司法》和《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定,經(jīng)協(xié)商一致,就轉(zhuǎn)讓股份事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、股份轉(zhuǎn)讓的價(jià)格及轉(zhuǎn)讓款的支付期限和方式:

  1、甲方將其所持公司____股,以每股____元的價(jià)格,共計(jì)人民幣_(tái)___元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給乙方。

  2、本協(xié)議簽訂之日起五個(gè)工作日內(nèi),乙方應(yīng)按前款規(guī)定的幣種和金額向甲方指定的的賬戶(hù)。

  3、因股權(quán)轉(zhuǎn)讓所產(chǎn)生的所有稅費(fèi),由交易雙方按有關(guān)法律法規(guī)各自承擔(dān)。

  二、甲方保證對(duì)其擬轉(zhuǎn)讓給乙方的股份擁有完全處分權(quán),保證該股份沒(méi)有設(shè)定質(zhì)押,保證股份未被查封,并免遭第三人追索,否則甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

  三、有關(guān)公司盈虧(含債權(quán)債務(wù))的分擔(dān):

  1、本協(xié)議書(shū)生效后,乙方按受讓股份的`比例分享公司的利潤(rùn),分擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及虧損。

  2、如因甲方在簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí),未如實(shí)告知乙方有關(guān)公司在股份轉(zhuǎn)讓前所負(fù)債務(wù),致使乙方在成為公司的股東后遭受損失的,乙方有權(quán)向甲方追償。

  四、違約責(zé)任:

  1、本協(xié)議書(shū)一經(jīng)生效,雙方必須自覺(jué)履行,任何一方未按協(xié)議書(shū)的規(guī)定全面履行義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照法律和本協(xié)議書(shū)的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

  2、如乙方不能按期支付股份轉(zhuǎn)讓款,每逾期一天,應(yīng)向甲方支付逾期部分轉(zhuǎn)讓款的萬(wàn)分之一的違約金。如因乙方違約給甲方造成損失,乙方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的,乙方必須另予以補(bǔ)償。

  3、如由于甲方的原因,致使乙方不能如期辦理變更登記,或者嚴(yán)重影響乙方實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書(shū)的目的,甲方應(yīng)按照乙方已經(jīng)支付的轉(zhuǎn)讓款每日萬(wàn)分之一向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失,甲方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的,甲方必須另予以補(bǔ)償;

  4、如乙方未按本協(xié)議第一條規(guī)定,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)配合甲方解除共管手續(xù),每逾期解除一天,則乙方按轉(zhuǎn)讓款金額每日萬(wàn)分之一支付賠償金。

  五、協(xié)議書(shū)的變更或解除:

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,可以變更或解除本協(xié)議書(shū)。經(jīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議書(shū)的,雙方應(yīng)另簽訂變更或解除協(xié)議書(shū)。

  六、有關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān):

  在本次股份轉(zhuǎn)讓過(guò)程中發(fā)生的有關(guān)費(fèi)用(如鑒證或公證、評(píng)估或?qū)徲?jì)、工商變更登記等費(fèi)用),由甲方承擔(dān)。

  七、爭(zhēng)議解決方式:

  因本協(xié)議產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議,應(yīng)由各方友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),由中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(“貿(mào)仲委”)按照申請(qǐng)仲裁時(shí)適用的貿(mào)仲委仲裁規(guī)則裁決。仲裁裁決是終局的,對(duì)各方均有約束力。

  八、生效條件:

  本協(xié)議書(shū)經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方應(yīng)于協(xié)議書(shū)生效后依法向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理變更登記手續(xù)。

  九、本協(xié)議書(shū)一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,公司留存一份,其余報(bào)有關(guān)部門(mén),具有同等法律效力。

  轉(zhuǎn)讓方:____________受讓方:____________

  ____年____月____日

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