養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)

時(shí)間：2023-04-26 16:49:50 協(xié)議書(shū) 我要投稿

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養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)(5篇)

　　在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家整理的養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)(5篇)

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)1

　　甲方： XXX敬老院

　　乙方：院民

　　丙方：

　　丁方：

　　為滿(mǎn)足老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所醫(yī)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心，各方遵循國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定，經(jīng)協(xié)商自愿簽定本協(xié)議。

　　一、入院試住條件及試住期限

　　1、經(jīng)甲方、丙方、丁方三方審核通過(guò)，符合國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的年滿(mǎn)六十歲無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人的，或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無(wú)贍養(yǎng)能力或者扶養(yǎng)能力的非精神病、傳染性疾病患者的老年人。

　　2、為了保護(hù)各入住院名的權(quán)利，更好適應(yīng)敬老院的生活，本協(xié)議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個(gè)月為試住期。試住期滿(mǎn)后，對(duì)于符合試住期條件的院民，另行簽訂正式的入住協(xié)議。

　　二、各方權(quán)利義務(wù)

　�。ㄒ唬┘追降臋�(quán)利和義務(wù)

　　1、為乙方提供相應(yīng)的居住生活、文化娛樂(lè)、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場(chǎng)所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

　　2、有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。

　　3、凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境要求回原居住地的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己的院民，經(jīng)勸導(dǎo)無(wú)效，而嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的，甲方有權(quán)通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

　　4、甲方有權(quán)拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。

　　5、乙方在入住期間患重大疾病，甲方有權(quán)利義務(wù)根據(jù)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度為乙方辦理相關(guān)手續(xù)。

　　6、下列款項(xiàng)、物品由甲方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。①上級(jí)部門(mén)下?lián)艿摹?/p>

　　人頭”經(jīng)費(fèi)；②社會(huì)各界人士、社團(tuán)組織、單位向敬老院捐贈(zèng)的物品、款項(xiàng)；③院民接受社會(huì)各界人士、社團(tuán)組織、單位捐贈(zèng)的款項(xiàng)物品。

　　7、乙方所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、牲畜由甲方協(xié)同丙方、丁方出租、出售，所得款項(xiàng)統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補(bǔ)平時(shí)零用和去世后的后事費(fèi)用。不便動(dòng)的貴重資產(chǎn)由丁方妥善保管，如壽材等。

　　8、乙方去世后要求回原居住地村組入葬的，為避免影響敬老院的正常工作及對(duì)其他院民造成不利影響，甲方有權(quán)要求丙方、丁方及乙方有關(guān)親屬在乙方死亡后5個(gè)小時(shí)內(nèi)將遺體接走，否則甲方有權(quán)按照敬老院的規(guī)定處理遺體。甲方根據(jù)乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，喪葬費(fèi)用由丙方、丁方承擔(dān)。

　�。ǘ�、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、辦理入住手續(xù)，簽訂入住協(xié)議。

　　2、服從甲方管理及敬老院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極參加甲方組織的各項(xiàng)義務(wù)勞動(dòng)，外出須向管理人員請(qǐng)假。

　　3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛(ài)護(hù)公物、視院如家，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，不做有損敬老院形象的事，不說(shuō)有損敬老院聲譽(yù)的話(huà)。

　　4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭，不亂倒污水，不隨地大小便，不說(shuō)粗話(huà)、臟話(huà)。

　　5、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由工作人員代為妥善保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。

　　6、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房?jī)?nèi)裝置其它設(shè)備。

　　7、乙方患突發(fā)性疾病應(yīng)聽(tīng)從甲方安排，乙方生前有決定本人遺物處置的權(quán)利。

　　8、乙方在外欠款均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　（三）、丙方、丁方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、丙方、丁方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　2、辦理乙方入住擔(dān)保時(shí)，丙方、丁方須提供詳細(xì)住址、

　　通訊電話(huà)及村民小組證明等資料。

　　3、同意乙方去逝后回村安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，應(yīng)在院民死亡后5小時(shí)內(nèi)將遺體接走，并按照乙方遺囑予以處理后事，逾時(shí)不到者，由此所造成費(fèi)用、責(zé)任，均由丙方、丁方全部承擔(dān)。

　　4、乙方不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的'，接到甲方通知，應(yīng)及時(shí)由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

　　三、各方安全義務(wù)

　　（一）、甲方在樓前設(shè)置門(mén)衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；

　�。ǘ�、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　　（三）、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；

　　(四)、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

　　(五)、乙方在發(fā)生如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說(shuō)明并服從甲方安排，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

　　1．在房間內(nèi)保管貴重物品；

　　2．會(huì)見(jiàn)可能有糾紛的客人；

　　3．認(rèn)為自身安全受到他人威脅；

　　4．對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說(shuō)明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問(wèn)；

　　6．對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；

　　7．院民之間如果發(fā)生沖突、打架事件造成的損害，由院民自行承擔(dān)；

　　(六)、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

　　(七)、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù)。

　�。ò耍�、甲方定期組織乙方查體，乙方對(duì)拒不參加的后果負(fù)責(zé)；

　�。ň牛�、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽(tīng)從甲方安排；

　�。ㄊ⒃谝曳叫杷歪t(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方、丁方及乙方的親屬，丙方、丁方及乙方親屬應(yīng)積極配合治療，辦理有關(guān)手續(xù)。對(duì)于有親屬的院民，由親屬出面在醫(yī)院的相關(guān)告知書(shū)上簽字，如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的，則由甲方工作人員代簽，如因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與甲方無(wú)關(guān)。(院民有親屬的，應(yīng)當(dāng)簽訂一份《代簽院民住院文件委托書(shū)》 )

　　(十一)、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)2

　　1養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)

　　甲方（養(yǎng)老院）：____________________

　　法定代表人：________________________

　　住所地：____________________________

　　電話(huà)：______________________________

　　乙方（入住老人）

　　姓名：______________________________

　　年齡：______________________________

　　性別________________________________

　　身份證號(hào)：__________________________

　　原單位：____________________________

　　丙方（親屬或本市擔(dān)保人）

　　親屬姓名：__________________________

　　與入住人的關(guān)系：____________________

　　工作單位：__________________________

　　身份證號(hào)：__________________________

　　住所地：____________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：__________________________

　　擔(dān)保人姓名：________________________

　　協(xié)議總則

　　一、為滿(mǎn)足老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國(guó)家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　二、各方簽約表明：

　　甲方對(duì)乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。

　　乙方對(duì)甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。

　　丙方對(duì)甲、乙雙方已有充分的了解，對(duì)乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對(duì)各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。

　　三、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。

　　任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。

　　協(xié)議分則

　　甲方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　一、提供與資質(zhì)等級(jí)相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所，生活起居、文化娛樂(lè)、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無(wú)醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專(zhuān)業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

　　二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對(duì)生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時(shí)清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實(shí)行科學(xué)配餐以滿(mǎn)足老年人所需的營(yíng)養(yǎng)均衡；

　　三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)�；诒Ｗo(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對(duì)偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說(shuō)明病情，提出治療方案。對(duì)需搶救的，要先行搶救。對(duì)介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。服務(wù)人員24小時(shí)值班，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對(duì)于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。

　　四、滿(mǎn)足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往，開(kāi)展文體活動(dòng)，對(duì)老人進(jìn)行保健知識(shí)教育，幫助老人樹(shù)立健康向上的老年價(jià)值觀(guān)。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

　　五、對(duì)乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件。

　　乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛(ài)護(hù)公物，外出要請(qǐng)假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。

　　二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

　　三、及時(shí)交納費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

　　四、乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同；

　　五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿(mǎn)足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

　　丙方義務(wù)

　　一、丙方應(yīng)保證至少星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對(duì)，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。

　　二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

　　三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

　　四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。

　　五、丙方對(duì)乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。

　　三方安全義務(wù)

　　一、甲方在樓前設(shè)置門(mén)衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；

　　二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　　三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；

　　四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

　　五、乙方在發(fā)生如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說(shuō)明并服從甲方安排，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

　　1．在房間內(nèi)保管貴重物品；

　　2．會(huì)見(jiàn)可能有糾紛的客人；

　　3．認(rèn)為自身安全受到他人威脅；

　　4．對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說(shuō)明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問(wèn)；

　　6．對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；

　　六、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

　　七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù)，如乙方堅(jiān)持參與，須乙方及丙方的共同同意；

　　八、甲方定期組織乙方查體，乙方對(duì)拒不參加的后果負(fù)責(zé)；

　　九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽(tīng)從甲方安排；

　　十、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　　十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　十三、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　服務(wù)費(fèi)用

　　乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。繳納地點(diǎn)：________________________。

　　一、乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：

　　1．床位費(fèi)每月 ______元。

　　2．伙食費(fèi)每月 ______元。

　　3．冬季取暖費(fèi)每月 ______元。

　　5．交納押金 ______元。

　　6．電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費(fèi)。

　　7．其他約定的服務(wù)收費(fèi)計(jì) ______元。

　　8．每月交納的費(fèi)用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還，床位費(fèi)不予退還。

　　二、固定費(fèi)用按月收費(fèi)須由乙方在費(fèi)用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)辦法；

　　三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收�。�

　　四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價(jià)賠償；

　　五、乙方必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度；

　　六、在以下情況下發(fā)生的費(fèi)用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：

　　1．醫(yī)療費(fèi)用；

　　2．喪葬費(fèi)用；

　　3．違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失；

　　七、丙方對(duì)須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。

　　協(xié)議附則

　　單方協(xié)議解除

　　一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：

　　1．甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力；

　　2．乙方患傳染博?精神��；

　　3．乙方有過(guò)度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；

　　4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會(huì)公共利益；

　　5．乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金；

　　6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

　　二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；

　　三、任何一方解除合同，須至少半個(gè)月前通知對(duì)方；

　　四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用；

　　五、如乙方因其他原因解除合同，已交費(fèi)用不予退還；

　　六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費(fèi)用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

　　違約責(zé)任

　　除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對(duì)方違約金_________________元，因違約給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　解決爭(zhēng)議的辦法

　　各方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

　　其他條款

　　一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；

　　二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

　　補(bǔ)充條款

　�。ú蛔憧筛巾�(yè)）

　　甲方：（蓋章）___________________

　　法定代表人：_____________________

　　委托人：_________________________

　　乙方：（簽名）___________________

　　姓名：___________________________

　　丙方：（親屬簽名）_______________

　　親屬姓名：_______________________

　　擔(dān)保人姓名（簽名）：_____________

　　簽訂時(shí)間：_______________________

　　2養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)

　　甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　乙方：敬老院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　丙方：院民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）

　　丁方：村（居）民委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丁方）根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關(guān)于

　　貫徹《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定，為切實(shí)做好五保供養(yǎng)工作，維護(hù)五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對(duì)象合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙、丙、丁四方協(xié)商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協(xié)議：

　　一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究，加強(qiáng)敬老院建設(shè)，增添必要的設(shè)施設(shè)備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務(wù)工作，確保集中供養(yǎng)五保對(duì)象入住安全；

　　2、按照農(nóng)村五保供養(yǎng)政策的相關(guān)規(guī)定，建立五保、托養(yǎng)對(duì)象集中供養(yǎng)專(zhuān)帳，按時(shí)將五保供養(yǎng)金、管理服務(wù)經(jīng)費(fèi)劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目；

　　3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運(yùn)行機(jī)制，與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度；

　　4、處理敬老院管理、建設(shè)中的有關(guān)問(wèn)題；

　　5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務(wù)人員。

　　二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、為入住敬老院院民提供相應(yīng)的生活起居、文化娛樂(lè)、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場(chǎng)所，保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

　　2、建立完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為入住者提供相應(yīng)服務(wù)。積極發(fā)展院辦經(jīng)濟(jì)，不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平；

　　3、對(duì)入住者實(shí)行試住一個(gè)月制度，凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經(jīng)乙方勸導(dǎo)無(wú)效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并通知丁方接回原居住地供養(yǎng)；

　　4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

　　5、入住院民在入住期間患重大疾病，應(yīng)及時(shí)通知丁方。有義務(wù)根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，協(xié)助丁方為丙方辦理相關(guān)手續(xù)。

　　6、下列款項(xiàng)、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。

　�、偕霞�(jí)下?lián)艿?五保供養(yǎng)金；

　�、谏鐣�(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位向敬老院捐贈(zèng)的物品、款項(xiàng)；③院民接受社會(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位捐贈(zèng)的款項(xiàng)物品。

　　7、為保證院民有購(gòu)買(mǎi)日用品的能力，丙方每月的養(yǎng)老保險(xiǎn)金歸自己支配，乙方不再向丙方發(fā)放零花錢(qián)。

　　8、乙方根據(jù)丙方入住時(shí)的身體狀況建立健康檔案。

　　三、丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、提交入住乙方的書(shū)面申請(qǐng)和一周內(nèi)經(jīng)區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院的體檢表，簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務(wù)的權(quán)利，有參與敬老院民主管理的權(quán)利，并有出院的自由；

　　2、所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、宅基地等歸所在村民小組集體所有；

　　3、遵守院內(nèi)各項(xiàng)管理制度，外出必須向管理人員請(qǐng)、銷(xiāo)假。遵守紀(jì)律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務(wù)勞動(dòng)；

　　4、講文明禮貌，不打人罵人，不說(shuō)粗話(huà)臟話(huà)，自覺(jué)遵守公共道德。講團(tuán)結(jié)互助，自覺(jué)遵守作息時(shí)間，不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護(hù)居住環(huán)境；

　　5、維護(hù)集體榮譽(yù)，不做有損敬老院形象的事，不說(shuō)有損敬老院聲譽(yù)的話(huà)。愛(ài)護(hù)集體財(cái)產(chǎn)，不得損壞公共財(cái)物；

　　6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)；

　　7、未經(jīng)乙方同意，不得擅自在房間內(nèi)安裝其它設(shè)備或改變電源線(xiàn)路，不得擅自生火煮飯和取暖；

　　8、在院生活時(shí)，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動(dòng)造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負(fù)責(zé)，一切后果自負(fù)。患突發(fā)性疾病應(yīng)服從乙方安排，生前有權(quán)決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權(quán)利。

　　9、在外欠款自行承擔(dān)。

　　10、去逝后決定由處理后事。

　　四、丁方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、有探視丙方的權(quán)利和義務(wù)。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔(dān)保人；

　　2、丙方去逝后，必須實(shí)行火化。一旦接到乙方通知后，應(yīng)及時(shí)安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時(shí)不到者，由此所造成開(kāi)銷(xiāo)、責(zé)任均由丁方全部承擔(dān)。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費(fèi)用由親屬承擔(dān)。

　　3、對(duì)不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應(yīng)及時(shí)接回原居住地供養(yǎng)；

　　4、丙方去逝后，如有現(xiàn)金或銀行存款，應(yīng)用于喪葬費(fèi)用，剩余部分，則歸敬老院所有；

　　5、協(xié)助做好入住五保對(duì)象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶(hù)生活。

　　6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

　　四、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執(zhí)一份，享有同等的法律效力。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。

　　甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　乙方：敬老院（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　丙方：院民簽字（捺�。�

　　20xx年X月XX日

　　丁方：村（居）委會(huì)（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　3托老院入住服務(wù)協(xié)議書(shū)

　　合同編號(hào)

　　簽約地點(diǎn)

　　簽約時(shí)間

　　協(xié)議訂立方：

　　甲方：磐石市石嘴鎮(zhèn)夕陽(yáng)紅托老院（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）法定代表人：崔旭東

　　地址：磐石市石嘴鎮(zhèn)河?xùn)|街聯(lián)系電話(huà)：13804447515

　　乙方：入住老人（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：姓名：年齡：性別：身體狀況：

　　身份證號(hào)：生活來(lái)源：原工作單位：

　　丙方：入住人員家屬或本市擔(dān)保人（簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）

　　親屬（擔(dān)保人）姓名：與入住老人關(guān)系：身份證：

　　工作單位：常住地址：

　　常用電話(huà)：緊急電話(huà)：

　　為解決日常生活起居和護(hù)理上的困難以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護(hù)理和服務(wù)�，F(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽(yáng)紅托老院，為明確三方的權(quán)利和義務(wù)，互相配合，經(jīng)三方自愿協(xié)商，特訂立如下條款，共同遵守。

　　一、月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法

　　入住費(fèi)用為每月元整（人民幣），包括床位費(fèi)、伙食費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。按乙方、丙方要求增加的特護(hù)費(fèi)用及其他附帶費(fèi)用不包括在內(nèi)。

　　結(jié)算方法為每半年交費(fèi)一次。即乙方在入住時(shí)一次性交清六個(gè)月所需的全部費(fèi)用，以現(xiàn)金或打卡形式均可。

　　入住時(shí)間按天計(jì)算，如有病事假超過(guò)5天按每天每人返還7元伙食費(fèi)。床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)不予退還。特殊情況另行協(xié)商。

　　二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務(wù)

　�。ㄒ唬┘追降臋�(quán)利和義務(wù)

　　1、負(fù)責(zé)按照中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復(fù)護(hù)理及所需的服務(wù)，并視老人的身體狀況和要求、開(kāi)展健康有益豐富多彩的文化娛樂(lè)生活。

　　2、乙方入住時(shí)，甲方免費(fèi)為乙方進(jìn)行身體體檢，建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護(hù)理等級(jí)，并按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用（護(hù)理等級(jí)隨著乙方身體狀況的變化而科學(xué)的調(diào)整）。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時(shí)，甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務(wù)，并不再收取醫(yī)藥費(fèi)。

　　4、乙方入住后，甲方發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴(yán)重不符，或確認(rèn)乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時(shí)，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進(jìn)行。如乙方隱瞞上述病情，所發(fā)生的一切后果，均有乙方及丙方負(fù)責(zé)。丙方接到甲方通知后應(yīng)立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù)，最遲不超過(guò)三天，如丙方接到通知后超過(guò)三天仍未為乙方辦理退房手續(xù)，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費(fèi)用。

　　5、乙方病情加重，甲方認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，乙方（或丙方）應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔(dān)。

　　6、如乙方或丙方不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，甲方在經(jīng)多次催促無(wú)效的情況下，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對(duì)乙方的護(hù)理義務(wù)。

　　7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺(jué)時(shí)從床上摔下，丙方確認(rèn)乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方（或丙方）負(fù)責(zé)。

　　8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財(cái)產(chǎn)損失，乙方承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，丙方承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶清償責(zé)任。

　�。ǘ┮曳降臋�(quán)利和義務(wù)

　　1、遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方管理。

　　2、如實(shí)反映入院前所患病癥及病情，并提供相應(yīng)的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

　　3、按期交納所需的費(fèi)用。逾期（三天）不交者，按乙方自動(dòng)離院處理，甲方不再提供任何服務(wù)。

　　4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負(fù)責(zé)。

　　5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按甲方規(guī)定范圍進(jìn)行（具體見(jiàn)免費(fèi)醫(yī)療范圍）。

　　6、凡因護(hù)理等級(jí)改變而調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以甲方等級(jí)收費(fèi)規(guī)定為準(zhǔn)，乙方或丙方應(yīng)及時(shí)支付。

　　7、因乙方原因?qū)е录追截?cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)予以賠償，丙方應(yīng)代為賠償。

　　（三）丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、丙方在乙方入院前，應(yīng)如實(shí)向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。

　　2、乙方在入院期間，經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復(fù)加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)領(lǐng)回。

　　3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴(yán)重的通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)將乙方送上級(jí)醫(yī)院治療，因丙方耽誤時(shí)間而導(dǎo)致乙方死亡的，由丙方負(fù)責(zé)。

　　4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟(jì)能力或其他原因不能交納入住費(fèi)用時(shí)，要負(fù)責(zé)乙方入住的全部費(fèi)用。

　　5、乙方故逝后，丙方應(yīng)及時(shí)處理善后事宜。

　　6、丙方作為乙方的監(jiān)護(hù)人，有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務(wù)。如甲方不能按國(guó)家規(guī)定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為入住人員提供服務(wù)，丙方有權(quán)利向有關(guān)部門(mén)投訴。

　　7、乙方的權(quán)利義務(wù)可由丙方代簽。

　　三、事件處理原則

　�。ㄒ唬⿲�(duì)于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品，需報(bào)經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔(dān)。

　　（二）生活完全不能自理，意識(shí)障礙以及長(zhǎng)期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護(hù)措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生，否則后果自負(fù)。

　　（三）生活能半自理和自理意識(shí)清醒的老人，因個(gè)人原因摔傷，墜床、自服過(guò)量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　�。ㄋ模┤胱±先嗽瓌t上不準(zhǔn)使用個(gè)人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費(fèi)用，且丙方必須證實(shí)老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害，電起火，等事故責(zé)任均由乙方(或丙方)承擔(dān)，由此造成的經(jīng)濟(jì)賠償由丙方賠償。

　�。ㄎ澹┮曳轿唇�(jīng)批準(zhǔn)，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車(chē)禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無(wú)理要求，甲方不負(fù)任何責(zé)任。

　　四、特殊待遇及特殊約定：

　�。ㄒ唬┮曳降纳眢w狀況，科學(xué)確定護(hù)理等級(jí)，根據(jù)護(hù)理分配居住樓層和房間，護(hù)理等級(jí)和房間不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟(jì)等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應(yīng)在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動(dòng)接受哪個(gè)樓層對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)等級(jí)，由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊梢曳阶孕谐袚?dān)。

　　特殊注明：乙方要求入住樓房間，本人簽名

　�。ǘ┮曳饺胱『�，必須團(tuán)結(jié)室友，不得因個(gè)性、生活習(xí)慣、個(gè)人喜好等原因排斥他人，影響團(tuán)結(jié)，也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o(wú)理要求。確須因團(tuán)結(jié)因素更換房間或床位，由院方合理調(diào)配。如院方無(wú)法滿(mǎn)足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費(fèi)用。

　　（三）其他特殊情況另簽特殊護(hù)理協(xié)議。

　　五、違約責(zé)任

　�。ㄒ唬┮曳竭`約視為丙方違約，其他違約責(zé)任由丙方負(fù)責(zé)。

　�。ǘ┮曳竭`反協(xié)議二條（二）項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。

　�。ㄈ┍竭`反協(xié)議二條（三）項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。

　　其中：

　　1、違反（三）項(xiàng)中2款情形“丙方及時(shí)領(lǐng)回”，應(yīng)雙倍承擔(dān)延期領(lǐng)回產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用（含期間產(chǎn)生治療費(fèi)用），因延期領(lǐng)回發(fā)生死亡事件等后果，由丙方自負(fù)全責(zé)。

　　2、違反（三）項(xiàng)中3款情形，出現(xiàn)甲方無(wú)法聯(lián)系或無(wú)法通知丙方情況（包括緊急電話(huà)無(wú)法接通），甲方已采取適當(dāng)合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費(fèi)用，應(yīng)由丙方負(fù)責(zé)。

　　3、違反（三）項(xiàng)中4款情形，如丙方延期7日交付費(fèi)用，則應(yīng)額外承擔(dān)應(yīng)交費(fèi)用的30%滯納金。如拒絕承擔(dān)全部費(fèi)用，立即無(wú)條件將乙方領(lǐng)回。

　　4、違反（三）項(xiàng)中4款情形，如丙方不及時(shí)處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權(quán)申報(bào)公安等有關(guān)部門(mén)后按正常風(fēng)俗習(xí)慣安葬死者，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，由丙方一次性雙倍補(bǔ)償。

　　（四）乙方入住服務(wù)期滿(mǎn)或中途無(wú)力支付費(fèi)用或拒絕支付費(fèi)用，且丙方拒絕將乙方領(lǐng)回，經(jīng)甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙方應(yīng)雙倍承擔(dān)滯留期間費(fèi)用。

　�。ㄎ澹┘追轿窗磭�(guó)家標(biāo)準(zhǔn)盡職服務(wù)，出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　六、甲方免責(zé)條款

　　（一）如遇乙方突發(fā)疾病或突發(fā)意外事件，甲方無(wú)法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話(huà)未開(kāi)通，甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī)，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責(zé)。

　�。ǘ┳o(hù)理服務(wù)期間或入住期間，發(fā)生自殺或自然死亡的，甲方免責(zé)。

　�。ㄈ┮蛲话l(fā)疾病、吸食不當(dāng)，經(jīng)搶救無(wú)效的，甲方免責(zé)。

　�。ㄋ模┧阶酝獬龌蛘�(qǐng)假未按時(shí)歸院或超出本院以外的，發(fā)生意外傷害事件或死亡的，甲方免責(zé)。

　　七、協(xié)議未盡事宜，另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可通過(guò)法律渠道解決。

　　八、此協(xié)議一式三份，經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反復(fù)閱讀此協(xié)議后簽字），甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　九、此協(xié)議附有附件兩份，是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。

　　十、如乙方屬于無(wú)民事行為能力或無(wú)能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議，丙方簽字視為乙方真實(shí)意思表示。

　　甲方：磐石市夕陽(yáng)紅托老院

　　代表簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　20xx年X月XX日

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)3

　　甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　電話(huà)：

　　乙方（入住老人）姓名：

　　性別

　　家庭住址

　　丙方

　　姓名：

　　性別：

　　與乙方關(guān)系：

　　住址：

　　手機(jī)號(hào)：

　　鑒于：

　　1、甲方是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；

　　2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

　　3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。

　　4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。

　　為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿(mǎn)足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿

　　達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

　　第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

　　1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。

　　2、入住程序：

　�。�1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。

　�。�2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾�。�。

　　（3）自理能力測(cè)評(píng)

　　甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

　　①生活自理的老人（1200元/月） ②生活半自理的老人（1500元/月） ③生活完全不能自理的老人（20xx元/月）。

　　第二條服務(wù)地點(diǎn)

　　1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號(hào)

　　第三條服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。

　　2、乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變

　　更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。

　　第四條收費(fèi)

　　1、養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

　�。�1）根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月元，計(jì)每年元。

　�。�2）所有相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開(kāi)具收據(jù)。

　�。�3）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間為。

　　第五條甲方的權(quán)利、義務(wù)

　　1、甲方的權(quán)利

　�。�1）按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用；

　�。�2）按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；

　　（3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

　　（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的.同時(shí)采取緊急措施。

　　2、甲方的義務(wù)

　　（1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；

　　（2）在提供服務(wù)的過(guò)程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；

　　（3）在條件許可的情況下盡量滿(mǎn)足乙方調(diào)整居住房間的要求；

　�。�4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；

　�。�5）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。

　　第六條特別約定

　　1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

　　（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120。

　�。�2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括但不限于急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　2、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)

　�。�1）乙方不服從甲方管理、不聽(tīng)甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來(lái)的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方。

　�。�2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

　�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。

　�。�4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任

　　第七條合同期限

　　經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年（月），從年月日起至年月日止。

　　第八條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

　　甲方法定代表人（簽字）：

　　日期：年月日

　　乙方（簽字、蓋章或者按手�。�

　　日期：

　　丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。

　�。ê炞只蛘呱w章）：

　　日期：年月日

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)4

　　老年人入院須由本人提出申請(qǐng)，由老人家屬或所在單位護(hù)送，并簽訂如下協(xié)議：

　　一、入院應(yīng)預(yù)交醫(yī)療押金1000元及3個(gè)月生活管理費(fèi)。

　　二、已經(jīng)填寫(xiě)“養(yǎng)老院入住申請(qǐng)表”；已經(jīng)按照“養(yǎng)老院入住須知”提供老人相關(guān)材料；同意“養(yǎng)老院入院老人管理制度”

　　三、根據(jù)“養(yǎng)老院服務(wù)等級(jí)分類(lèi)表”確定老人服務(wù)等級(jí)為級(jí)。

　　四、外出請(qǐng)假，私自外出，或食用院外食品，發(fā)生事故等，后果自負(fù)。

　　五、老人患病需要檢查、住院者，由家屬接回檢查、住院治療。

　　六、老人在院期間，樓內(nèi)、院內(nèi)跌倒發(fā)生骨折或者突然死亡（猝死、突發(fā)性心臟病、腦溢血及其他無(wú)法預(yù)料的原因）院方應(yīng)及時(shí)通知家屬，由家屬負(fù)責(zé)解決，除此以外，院方不承擔(dān)其他任何責(zé)任。老人在院期間，因病死亡，后事料理由家屬負(fù)責(zé)。

　　入院老人簽字：

　　送養(yǎng)人簽字：

　　養(yǎng)老院

　　年月日

養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)5

　　甲方：得祿鄉(xiāng)人民政府（敬老院）法定代表人：

　　乙方（供養(yǎng)人）姓名：性別：出生年月：身份證號(hào)：

　�。ūO(jiān)護(hù)人）姓名：性別; 出生年月：

　　身份證號(hào)：

　　丙方; 村委會(huì)

　　為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿(mǎn)足農(nóng)村五保供養(yǎng)人員“老有所依，老有所養(yǎng)，老有所樂(lè)，老有所為”的需求，根據(jù)中華人民共和國(guó)頒布的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》、《中華人民共和國(guó)繼承法》等若干問(wèn)題的意見(jiàn)規(guī)定，結(jié)合得祿鄉(xiāng)的實(shí)際，特簽訂此協(xié)議;

　　第一條甲方的權(quán)利、義務(wù)

　　1、甲方的權(quán)利

　�。�1）按照管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；

　　（2）在征詢(xún)多方的意見(jiàn)后，制訂、修改管理制度；

　�。�3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

　　（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方及監(jiān)護(hù)人的同時(shí)采取緊急措施。

　　2、甲方的義務(wù)

　�。�1）盡量為供養(yǎng)人員提供良好的生活環(huán)境；

　�。�2）為供養(yǎng)人員提供個(gè)人生活照料、膳食、心理疏導(dǎo)及精神的安撫，引導(dǎo)供養(yǎng)人員積極鍛煉身體，從容地應(yīng)對(duì)困難，學(xué)會(huì)快樂(lè)地享受生活。

　�。�3）在提供服務(wù)的過(guò)程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身安全；

　�。�4)提供均衡的營(yíng)養(yǎng)配餐；

　　（5）提供必要的住宿條件；

　�。�6）為乙方建立個(gè)人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等

　　健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況等個(gè)人信息。

　�。�7）允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；

　�。�8）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。

　　第二條乙方的權(quán)利、義務(wù)。

　　1、乙方的權(quán)利

　　（1）對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議；

　　（2）有參加社會(huì)活動(dòng)的自由和權(quán)利；

　�。�3）在入住期間依法享有人身自由；

　�。�4）享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受侵害；

　�。�5）在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時(shí)醫(yī)療救助。

　　（6）監(jiān)護(hù)人對(duì)供養(yǎng)人員的生活、健康狀況有知情權(quán)；

　　2、乙方的義務(wù)

　�。�1）入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實(shí)向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；

　�。�2）入住后要自覺(jué)遵守敬老院的規(guī)章制度，接受管理，愛(ài)護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。協(xié)助甲方搞好管理，愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約用水用電；

　　（3）與其他入住老人和諧相處；

　�。�4）在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療；

　　(5)供養(yǎng)人員在住院期間，監(jiān)護(hù)人有責(zé)任來(lái)探視以及照顧病人；

　　(6)乙方要尊重服務(wù)人員，聽(tīng)從工作人員的安排和指揮；

　�。�7）供養(yǎng)人員外出，須在監(jiān)護(hù)人的陪同下或許經(jīng)得甲方工作人員的允許，外出發(fā)生的意外甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　�。�8）監(jiān)護(hù)人家庭住址、聯(lián)系方式變更應(yīng)及時(shí)通知甲方；

　　第三條丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　（1）負(fù)責(zé)供養(yǎng)人員入住的宣傳動(dòng)員、審核申報(bào)，送檢以及敬老院的管理和業(yè)務(wù)工作；

　�。�2）入住前如實(shí)向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；

　�。�3）應(yīng)經(jīng)常與甲方和乙方進(jìn)行溝通，保持聯(lián)絡(luò)，做好乙方的思想工作；

　�。�4）丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜；

　　第四條特別約定

　　1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

　　如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方及供養(yǎng)人員的監(jiān)護(hù)人，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120或999急救車(chē)輛；如需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，甲方應(yīng)派人陪同。如遇丙方及監(jiān)護(hù)人不來(lái)醫(yī)院處理的，甲方無(wú)手術(shù)簽字權(quán)，甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　2、乙方去世的'善后處理

　　（1）本合同有效期內(nèi)，如乙方去世，甲方應(yīng)及時(shí)與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系，甲方應(yīng)協(xié)助丙方及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行善后處理。

　�。�2）甲方負(fù)責(zé)辦理死亡證明，負(fù)責(zé)與殯儀館聯(lián)系等。

　�。�3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書(shū)面通知之日起三日內(nèi)仍無(wú)法與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方及監(jiān)護(hù)人在甲方發(fā)出書(shū)面通知之日起三日內(nèi)仍不來(lái)協(xié)同處理相關(guān)事宜的，則表示乙方、丙方授權(quán)甲方自行處理，甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進(jìn)行善后處理，如遺體火化等；

　　（4)在乙方死亡后，乙方所有財(cái)產(chǎn)歸集體所有；

　　3、特殊情形的約定

　�。�2）在供養(yǎng)期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

　�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負(fù)責(zé)任。

　　4、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任；

　　5、乙方違反甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔(dān)全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來(lái)訪(fǎng)人員等）人身或財(cái)產(chǎn)損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　第五條未盡事宜

　　本協(xié)議如有未盡事宜，甲方會(huì)同乙方或丙方另行協(xié)商補(bǔ)充，作為協(xié)議附件，附件具有同等效力。

　　第五條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（公章）

　　法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽章）：

　　日期：

　　丙方：。

　�。ê炞只蛘呱w章）：

　　日期：