工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文

　　工傷是指職工在工作時(shí)因工作原因受的傷，用人單位應(yīng)該負(fù)賠償責(zé)任。下面我們來(lái)看看工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文，歡迎閱讀借鑒。

　　工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文1

　　申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文2

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是xx-x(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：xx-xx于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

　　申請(qǐng)人(簽名)：xx-x

　　x年x月x日

　　工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文3

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族， 年 月 日生，�。篨X省XX市XXXXXX，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXX

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

　　事實(shí)與理由

　　貴院依法受理的申請(qǐng)人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　XXX市人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

　　寫傷殘鑒定申請(qǐng)書注意事項(xiàng)：

　　1、傷殘鑒定申請(qǐng)書可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

　　2、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書材料交一份給人民法院。

　　3、傷殘鑒定申請(qǐng)書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。

　　工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　1996年，國(guó)家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T16180-1996)，這是工傷鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)共分十級(jí)，其中，符合標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)至四級(jí)的為全部喪失勞動(dòng)能力，五級(jí)至六級(jí)的為大部分喪失勞動(dòng)能力，七級(jí)至十級(jí)的'為部分喪失勞動(dòng)能力。以下刊登的即是一至十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的具體規(guī)定。

　　1、一級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　以下12種情況之一者可認(rèn)定為一級(jí)工傷或職業(yè)病;

　　(1)極重度智能減退;

　　(2)面部重度毀容，同時(shí)伴有表B2中二級(jí)傷殘之一者;

　　(3)雙眼無(wú)光感或僅有光感但光定位不準(zhǔn)者;

　　(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級(jí);

　　(5)重度運(yùn)動(dòng)障礙(非肢體癱);

　　(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關(guān)節(jié)部分功能喪失;

　　(7)雙肘關(guān)節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

　　(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

　　(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

　　(10)小腸切除90%以上;

　　(11)肝節(jié)除后原位肝移植;

　　(12)雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。

　　2、二級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　以下34種情況之一者可認(rèn)定為二級(jí)工傷或職業(yè)玻

　　(1)重度智能減退;

　　(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

　　(3)一眼有或無(wú)光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5();

　　(4)雙側(cè)上頜骨完全性缺損;

　　(5)雙側(cè)下頜骨完全性缺損;

　　(6)一側(cè)上頜骨及對(duì)側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

　　(7)靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難;

　　(8)三肢癱肌力3級(jí)或截癱、偏癱肌力2級(jí);

　　(9)雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失;

　　(10)雙下肢高位缺失;

　　(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

　　(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

　　(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

　　(14)雙膝、踝關(guān)節(jié)功能完全喪失;

　　(15)同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

　　(16)四肢大關(guān)節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個(gè)以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者;

　　(17)心功能不全三級(jí);

　　(18)一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難3級(jí);

　　(19)肺功能重度損傷;

　　(20)呼吸困難4級(jí)或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

　　(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);

　　(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);

　　(23)肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

　　(24)肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;

　　(25)慢性重度中毒性肝病;

　　(26)膽道損傷致重度肚功能損害;

　　(27)全胰切除;

　　(28)全胰切除胰腺移植術(shù)后;

　　(29)急性白血病;

　　(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);

　　(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

　　(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動(dòng)物吻合術(shù);

　　(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

　　(34)腎功能不全尿毒癥期。

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