產(chǎn)科醫(yī)生的實習鑒定

　　護理是一門實踐性很強的學科，尤其是婦產(chǎn)科，關(guān)系著兩個人的安危。而婦產(chǎn)科對護生來說不是一門重點學科，在校學的知識可能印象不深。老師應(yīng)特別注意對護理實習生的能力培養(yǎng)，這就需要取得病人的諒解和配合。要達到這個目的，帶教老師和學生首先要有良好的服務(wù)態(tài)度，多和病人及家屬溝通，言語親切溫柔，視患若親；其次，要嚴格遵守各項護理規(guī)章制度，不得有一絲一毫的疏忽；再次，要創(chuàng)造條件加強基本技能的訓練，帶教老師要精心指導(dǎo)，學生虛心細致地學習，盡可能減少病人的痛苦。“多致謝、早道歉”是護理學生預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的有效辦法；這樣才能確保臨床護理教學質(zhì)量和安全。

　　摘要

　　目的：

　　分析社會因素刮宮產(chǎn)的變化趨勢，探討醫(yī)學和非醫(yī)學因素對其的影響。

　　方法：

　　回顧性分析1999—20××年端州婦幼保健院的產(chǎn)科住院病例資料。

　　結(jié)果：

　�、倨蕦m產(chǎn)率每年以l％—2％增加，平均為40.86％，20××年社會因素剖宮產(chǎn)占近一半；

　�、谏鐣�因素剖宮產(chǎn)出生的新生兒男女性別比為1.77：1，與總體1.34：1比較，P<0.005；

　�、凵鐣�因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.29％；

　�、苌鐣�因素剖宮產(chǎn)率上升，新生兒窒息發(fā)生率有所下降；

　�、葆t(yī)師心理傾向在很大程度上影響著社會因素剖宮產(chǎn)率。

　　結(jié)論：

　　影響社會因素剖宮產(chǎn)的非醫(yī)學因素主要為醫(yī)務(wù)人員的心理傾向和孕產(chǎn)婦的主觀因素，而社會對剖宮產(chǎn)手術(shù)的認同源于醫(yī)學和非醫(yī)學因素并重。

　　目前剖宮產(chǎn)作為可供選擇的分娩方式有逐年上升的趨勢。但社會因素作為無手術(shù)指征的“手術(shù)指征”的存在一直受到質(zhì)疑．其中來自醫(yī)師心理傾向的影響值得關(guān)注。本文回顧性分析我院近7年社會因素剖宮產(chǎn)的相關(guān)資料，現(xiàn)報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1資料

　　來源于本院病案室記錄的1999—20××年完整原始病歷。醫(yī)師心理傾向為訪問所得。社會因素”剖宮產(chǎn)的判斷條件：①無手術(shù)指征記錄；②未臨產(chǎn)或未經(jīng)充分試產(chǎn)或已臨產(chǎn)且產(chǎn)程進展順利，但產(chǎn)婦堅決要求手術(shù)者。

　　1.2方法

　　對歷年剖宮產(chǎn)率、社會因素剖宮產(chǎn)率及新生兒性別比等進行分析。術(shù)中出血量采用容量法加目測法估算；24h出血量采用計血量紙的稱重法。醫(yī)師對社會因素剖宮產(chǎn)的心理傾向采用問卷和訪問。統(tǒng)計學處理采用，檢驗法。

　　2結(jié)果

　　2.1社會因素剖宮產(chǎn)率變化趨勢

　　7年里本院剖官產(chǎn)率逐年上升，社會因素剖宮產(chǎn)所占比例上升迅速，以20××年增幅最大，較5年前增加了2.33倍，社會因素剖宮產(chǎn)20××年與2003年比較增加了2.5倍。

　　2.2新生兒性別比

　　本院新生兒性別比平均為1.34：1（7159：5342）。社會因素剖宮產(chǎn)新生兒性別比1.77：1（907：510）；男性新生兒各占57.27％，兩者比較有顯著性差異（23.73，P<0.005）。

　　2.3術(shù)中出血情況

　　剖宮產(chǎn)和社會因素剖官產(chǎn)術(shù)中出血無差別，平均為（203.73±92.93）ml，與陰—道分娩出血量相似。產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為2．32％和1．29％。兩者比較有顯著性差異（X=5.49，P<0.05）。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血與總體產(chǎn)后出血發(fā)生率2．54％比較，無顯著性差異（x=0.67，p>0．05）。腹部傷口甲級愈合率99.80％。

　　2.4社會因素

　　剖宮產(chǎn)率變化趨勢與新生兒窒息發(fā)生率情況呈現(xiàn)社會因素剖宮產(chǎn)率上升。新生兒窒息發(fā)生率有所下降，20××—20××年社會因素剖宮產(chǎn)率>40％。新生兒窒息發(fā)生率下降了2％，兩者有顯著性差異（P<0.005）。

　　2.5調(diào)查情況

　　32名醫(yī)務(wù)人員參加了調(diào)查，其中醫(yī)師16人，麻醉師2人。余為護士。7成以上的醫(yī)師選擇對孕婦提出的社會因素剖宮產(chǎn)盡量勸阻。2成人選擇不會勸阻。對問題：“若是你自己或你的妻子你會選擇社會因素剖宮產(chǎn)嗎？”回答是的占56.25％，其中未婚育的7名年輕醫(yī)師100％選擇是，而被調(diào)查的5名助產(chǎn)士卻有4人選擇否。

　　3討論

　　剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的理念已由醫(yī)學因素即母胎因素轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學與非醫(yī)學因素并重。而這些理念的轉(zhuǎn)變是剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。我院在7年間剖宮產(chǎn)率每年增加1％—2％，平均40.86％，剖宮產(chǎn)率仍處于中等水平，有些醫(yī)院已超過70％。個別更高達90％以上。從以上資料可以看出，自20××年起社會因素剖宮產(chǎn)所占比例急劇增加．20××年更是接近50％。原因主要來自于非醫(yī)學因素的影響：①社會對剖宮產(chǎn)的認同；②孕產(chǎn)婦的主觀因素；③醫(yī)護人員的心理傾向。

　　作者以為。社會的認同是源于產(chǎn)科手術(shù)技術(shù)的不斷進步和完善。麻醉技術(shù)的成熟應(yīng)用和術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，較低的并發(fā)癥風險和良好的腹部傷口愈合率。本組社會因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.29％，新生兒窒息發(fā)生率為1.17％，均低于各地報道的1.6％—6.4％產(chǎn)后出血率和3％—10％的新生兒窒息率。

　　孕產(chǎn)婦的主觀因素諸如：恐懼、怕痛、擇時、珍貴兒等，還有來自家庭、同事和親朋好友的影響，有不少同辦公室、同一學�；蜴ㄦ查g的孕婦先后選擇剖宮產(chǎn)的比例也相當大，也有不少第2胎。因計劃生育需結(jié)扎而選擇剖宮產(chǎn)的。重男輕女還有一定的市場。地下B超的存在，使男女性別比例失調(diào)。慶幸的是此種現(xiàn)象已明顯好轉(zhuǎn)。

　　另一個值得關(guān)注的問題是醫(yī)務(wù)人員的心理趨向。以上問卷便是很好的證明。這種直接“指導(dǎo)”和間接的“暗示”，在很大程度上影響了孕產(chǎn)婦及其家人的選擇。有以下幾個環(huán)節(jié)：

　�、佼a(chǎn)檢過程被醫(yī)生告知骨盆偏小、胎頭較大及胎頭銜接不良等。

　　②B超檢查過程中B超醫(yī)生的態(tài)度，特別是當出現(xiàn)臍帶繞頸、羊水偏少或雙頂徑偏大、胎盤成熟度Ⅲ的情況下，B超醫(yī)生的暗示或“建議”。

　　③接診醫(yī)生對分娩過程中可能出現(xiàn)的對胎兒不利和其他意外的表述，會加劇孕產(chǎn)婦和家人的恐懼。

　�、苌霞夅t(yī)師對出現(xiàn)胎動過多或過少、胎兒監(jiān)護顯示變異欠理想、骨盆相對狹窄以及合并有小肌瘤小囊腫情況時。

　　情愿避開風險，放棄給予試產(chǎn)的機會，如果談話時帶有自身的傾向性．則孕婦選擇剖宮產(chǎn)的機會大大增加。個別醫(yī)師甚至在產(chǎn)婦宮口開全又無頭盆不稱、產(chǎn)婦疼痛難忍的情況下，改為剖宮產(chǎn)。之所以醫(yī)師們?nèi)绱诵⌒囊硪砼c目前醫(yī)療市場，醫(yī)療體制不完善。動輒要求賠償有關(guān)。

　　至于產(chǎn)后出血發(fā)生率低可能與術(shù)中嚴謹操作及對出血量的估計、術(shù)后預(yù)防和護理方面嚴密觀察有關(guān)。可見產(chǎn)后出血在很大程度上是可以預(yù)防的。而新生兒窒息率低。作者認為是剖宮產(chǎn)避免了臍帶因素、胎盤因素及分娩過程中可能出現(xiàn)的風險。

　　盡管如此，醫(yī)師們大多數(shù)并不贊同社會因素剖宮產(chǎn)。75％選擇會盡量勸阻。我院曾有l(wèi)例孕36周。但B超提示胎兒雙項徑已足月，孕婦及家屬強烈要求手術(shù)，反復(fù)勸解無效后實施了剖宮產(chǎn)術(shù)，早產(chǎn)男兒體重3.1kg，外觀無異常，但第2天開始出現(xiàn)呼吸問題，直至上呼吸機，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，歷時1個多月，耗資20余萬元，最終未能挽救該先天性呼吸功能異�；純旱纳�命。另有l(wèi)例剖宮產(chǎn)后發(fā)生硬膜外麻醉并發(fā)“脊髓腰骶叢損傷”已2年．患者至今一側(cè)肢體運動功能仍未能恢復(fù)正常。

　　有報道剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥如盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、腰痛明顯高于陰—道分娩。剖宮產(chǎn)兒綜合征、濕肺、呼吸窘迫綜合征等的機率增大，從嬰兒生長發(fā)育角度看，社會因素剖宮產(chǎn)并不優(yōu)予自然產(chǎn)。很有可能對嬰兒的運動發(fā)育存在一定的潛在影響。因此，引導(dǎo)孕婦及家屬客觀地看待剖宮產(chǎn)，明示其利弊，尤其是強調(diào)遠期并發(fā)癥，不可盲目輕易選擇剖宮產(chǎn)，讓分娩回歸自然需要全社會的支持。特別是醫(yī)師們的努力。

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