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上消化道出血的診斷與治療
[關鍵詞][失血量的估計]
失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但匿血試驗就可以為陽性,50~100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環(huán)的改變,作出判斷。
一、一般狀況
失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環(huán)血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續(xù),除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上。
二、脈搏
脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán),增加回心血量,調整體內有效循環(huán)量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態(tài)。所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100~120次以上,失血估計為800~1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上。
有些病人出血后,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現(xiàn)頭暈、冷汗,表示失血量大。如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血。
三、血壓
血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標。
當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正;蛏陨,脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800~1600ml時(占總血量的20%~40%),收縮壓可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零。
有人主張用休克指數來估計失血量,休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常,指數=1,大約失血800~1200ml(占總血量20%~30%),指數>1,失血1200~2000ml(占總血量30%~50%)。
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