枕骨髁螺釘內固定行枕頸融合術的研究進展

　　枕頸固定融合術常用于頸枕部不穩(wěn)的治療，常規(guī)手術方式以枕骨后部作為顱端固定點，要求枕骨后部完整，且有足夠厚度及強度供螺釘固定。對于枕骨后部缺損、顱底骨質薄、骨質疏松的患者．則不適合采用以上固定技術。

　　為了解決以上問題．2008年Frank等首次報道枕骨髁螺釘內固定術．提出將枕骨髁作為顱端單獨周定點，經后路置人枕骨髁螺釘，結合寰樞椎側塊螺釘行枕頸周定融合術�，F將枕骨髁螺釘內固定術的研究進展綜述如下。

　　1 枕骨髁的解剖特征顱頸交界處解剖結構復雜，熟練掌握顱頸交界處解剖毗鄰關系非常重要。枕骨髁關節(jié)面與下方的C1側塊關節(jié)窩形成寰枕關節(jié)，枕骨髁毗鄰重要的結構：包括上方的舌下神經、內側的腦千、后外側的椎動脈及C1神經根、上外側的導靜脈及乙狀竇、枕骨髁腹側的咽后軟組織。此外，顱頸交界處還存在解剖結構變異。損傷舌下神經可引起舌下神經麻痹，故置人枕骨髁螺釘過程中要避免螺釘切人舌下神經管而損傷舌下神經。舌下神經管位于枕骨大前外側緣，為骨性通道，有內外兩口和管部，在傳統上認為是枕骨髁一部分．在胚胎發(fā)育上與椎間孔同源 。其上方毗鄰頸靜脈結節(jié)，上外側與頸靜脈孑L相鄰，橫向與乙狀竇相鄰，下方與枕骨髁相鄰，與軸面成45°角并略指向上方，舌下神經管距枕骨髁下緣平均距離約為l1．5mm，有足夠空間安放枕骨髁螺釘，圍繞舌下神經管的皮質骨可為舌下神經提供額外保護椎動脈出寰椎橫突孔后，轉向后內側，走行于寰柞后弓上方、側塊后方，然后穿過寰枕后膜進入枕骨大孔。在暴露髁窩及置釘過程中，要注意保護下方的椎動脈水平段：髁孔和導靜脈為向外側顯露的橫向限制及解剖標志；頸內動脈位于頸內靜脈的前方，頸內靜脈位于C1的前方、寰枕關節(jié)外側：此外，頸動脈及導靜脈都需要加以考慮。因此．枕骨髁螺釘置釘時應避免損傷上方舌下神經管，下方椎動脈，外側導靜脈，頸內動、靜脈及內側脊髓。椎動脈周圍有豐富靜脈叢，易損傷導致出血，需較高操作技巧。

　　Naderi等 通過骨性干標本的研究將人枕骨髁的形態(tài)分為雙半圓型、橢圓型、菱形型、豆狀型、棱鏡型、扁平型、凸型、平凸型、短寬型、長平型及小凸型。Ozer等將人枕骨髁的形狀分為8種類型并報道了其所占比例，橢圓型(59．67％)， 腎型(22．95％)，“S” 型(4．09％)，“8” 字型(4．59％)． 二三角型(4．26％)， 網型(2．45％)，不規(guī)則型(1．63％)，兩份型(0．32％)；Pearson分析發(fā)現枕骨髁長度及周長與面積之間存在明顯相關性，橢網型枕骨髁周長最大，是行枕髁螺釘內固定手術操作成功率較高的類型，而三角型、網型、兩份型和不規(guī)則型枕骨髁置釘難度及風險較大； 同時指出枕骨髁長度與頭 大小之間不存在相關性．故不能憑頭圍大／IsN斷置入枕骨髁螺釘的難易程度。

　　2 枕骨髁置釘相關參數的測量枕骨髁成功置釘的前提條件是枕骨髁有足夠的長、寬、高度以容納一定直徑及長度的螺釘。一般要在骨組織中置人直徑3．5mm螺釘，要求骨組織自身直徑在5ram以上㈣。置釘相關測量參數是枕骨髁的長、寬、高度，枕骨髁內傾角度與置釘密切相關，也在調查之列。Naderi等} 1對成人枕骨髁骨性標本進行測量，枕骨髁高度為9．2+1．4mm，寬度為10．6+1．4mm，長度為23．4+2．5mm，枕骨髁內傾角度為29．2°～30．0°±(7．5°-7．9°)，提示行枕骨髁置釘存在可行性 Ozer等 報告352例成人枕骨干性標本(704側枕骨髁)測量結果．枕骨髁的長度為23．9±3．40mm(有)、24．0±3．3mm(左)，寬度為l1．9+2．3ram(右)、10．7±2．3mm(左)。

　　南于X線檢查難以準確測量以上數據，故枕骨髁影像學觀測常采用CT掃描。在CT上測量：(1)枕骨髁長度．沿枕骨髁長軸行前后方向掃描，枕骨髁軸面上最前緣到最后緣的距離；(2)枕骨髁寬度，枕骨髁在中軸平面上通過枕骨髁中心垂直于長軸的距離；(3)枕骨髁高度，枕骨髁冠狀面及矢狀面上舌下神經管下緣到枕骨髁軟骨的垂直距離：(4)枕骨髁內傾角度，枕骨髁中軸線與正中矢狀面的夾角。Frankel等回顧性分析40例正常成人頸椎j維CT數據，枕骨髁高度為10餾±1．5mm(8．1～15．Omm)，寬度為11．1±1．4mm (8．5～14．2mm)， 長度為20．3±2．1mm (15．4～24．6m,n)，枕骨髁的內傾角度為32．8°±5．2°(20．2°～45．8°)。 I』e等 對170例成人患者的枕骨髁CT進行測量，枕骨髁高度為9．92+1．30mm(5．1～14．3ram)；寬度為11．18±1．44mm(7．4～19．Omm)：長度為22．38+2．19mm(14．7--27．6mm)。 以上測量數據表明．不同學者測量結果略有差異，造成差異的原因可能包括研究者采用的測量方法、研究對象人種差異等。但研究結果一致表明：枕骨髁高度接近1lmm，寬度接近10mm．長度接近22mm，可以容納直徑為3．5mm、長度約20mm 的螺釘：枕骨髁形態(tài)多變，且個體差異較大，置釘前應根據CT測量結果進行評估及個性化設計。最近林宏衡等 刷用Mimics軟件對經LI咽入路枕骨髁置釘進行了影像學研究．證實了前路置入枕骨髁螺釘的可行性，為枕骨髁置釘提供了一個新思路。

　　3 枕骨髁螺釘的生物力學研究2010年Uribe等㈣對枕骨髁螺釘同定與枕骨板固定進行了生物力學研究．結果提示兩種固定方式均可使枕頸部活動度明顯減少，固定牢靠，兩者生物力學穩(wěn)定性基本相同。Helgeson等對枕骨板系統、單獨枕骨髁螺釘、枕骨髁螺釘加枕骨螺釘固定進行生物力學比較．結果顯示三者的生物力學穩(wěn)定性基本相同。Takigawa等對枕骨板系統、枕骨髁螺釘及后路經寰枕關節(jié)螺釘固定進行生物力學比較，結果提示三種固定方式生物力學穩(wěn)定性相似，且后兩種方式較前種方式軸向旋轉穩(wěn)定性更高。 與枕骨板同定系統相比．枕骨髁螺釘固定存在以下優(yōu)勢：(1)枕骨到頸椎的固定點的距離更短，使得連接棒長度減少，且直棒結構能減少變形的可能，增加穩(wěn)定性；(2)可置入更長的螺釘，以增加螺釘的抗拔出力；(3)枕骨髁螺釘固定位置較低，占較少骨面積，可留更多骨表面區(qū)域供植骨；(4)枕骨髁螺釘可與枕骨板系統配合同時使用，增加同定的穩(wěn)定性。

　　4 手術方法應用枕骨髁螺釘行枕頸同定融合術的主要操作步驟：患者全身麻醉，行顱骨牽引，取俯臥位，C型臂X線機透視，誘發(fā)電位監(jiān)測舌下神經，可在導航下進行手術舊。手術采用標準枕頸部后正中切口，從枕骨粗隆至C3或C4棘突水平，沿中線切開頸背部韌帶．枕頸后部肌肉作骨膜下剝離，向兩側牽開肌肉組織，顯露C1后弓沿C1后弓繼續(xù)橫向骨膜下剝離，分離并保護好椎動脈水平段，該區(qū)域周圍有較豐富的靜脈叢，要注意保護，防止出血 。暴露寰枕膜、黃韌帶和枕骨大孔，暴露C1和C2側塊以備置人側塊螺釘。使用刮匙將寰枕膜輕輕地從枕骨大孔側面剝離，直達枕骨髁后方中間位置，可向外剝離至髁孔和導靜脈，髁孔和導靜脈可作為向外剝離程度標識。枕骨髁進釘點處用手術微型磨鉆去除骨皮質進行開口，鉆頭緩慢向前推進直到髁前部皮質，可突破前方骨皮質，作雙皮質螺釘固定，也可不突破前方骨皮質，行單皮質螺釘固定；用絲錐攻絲；根據術前及術中測量結果，置人直徑為3．5mm、長度約為28～32mm螺釘，螺釘尾部露于骨質外約12mm，螺釘釘尾位于C1后弓上面。常規(guī)方法置人C1和C2側塊螺釘，連接圓棒行枕頸固定，用磨鉆去除枕后部、C1后弓及C2椎板的骨皮質，移植自體髂骨進行融合。

　　大多數學者認為，理想枕骨髁螺釘通道為通過枕骨髁橫截面中心、與枕骨髁長軸方向平行。對進釘點的描述意見較一致，認為理想的進釘點位于枕骨髁與枕骨交界處向下約2mm、距離髁內側緣向外4～5ram處(髁后方內外側中點)。關于置釘通道方向的研究主要體現在通道與顱底的夾角以及通道與正中矢狀面的夾角兩方面。

　　Frank等lll通過影像及人體標本研究首先提出．枕骨髁螺釘進釘角度應當向下方與顱底成30°。以保證安全避開舌下神經管。在后續(xù)研究中，有學者認為枕骨髁螺釘向下30。雖然能較好地避免舌下神經管損傷，但實際手術中置釘較困難。Uribe等為枕骨髁螺釘應向上與顱底成5°角，而Frankel等認為理想枕骨髁螺釘通道應當向上或向下與顱底成角≤lO°。Le等與Frankel等的研究結果較相似，Le等通過CT研究提示枕骨髁螺釘置釘時螺釘向上與顱底成5°、10°角時。舌下神經管損傷發(fā)生率分別為0％、7．1％。向下與顱底成10°、30°時．寰枕關節(jié)損傷發(fā)生率為21．8％、99．1％，故Le等建議枕骨髁螺釘與顱底成角不宜超過10°，理想角度應與顱底平行。Uribe等認為枕骨髁螺釘通道與正中矢狀面夾角應為12° 22°，Frankel等則認為應為20°～30°Le等的研究結果顯示，枕骨髁螺釘通道與正中矢狀面的夾角分別為10°、20°和25°時，通道的前后距離分別為(17．1±2．8)mm、(20．4±2．8)mm和(22．2±2．9)mm。統計結果顯示骨髁能容納螺釘的長度在釘道與正中矢狀面的夾角成10°與20°，10。與25°．以及20°與25°之間的差別極其顯著(P≤0．01)12ol。建議相對于矢狀中線，枕骨髁螺釘通道最優(yōu)軌跡應該有一個≥20。的內傾角，以確保置人枕骨髁的螺釘有足夠長度：螺釘長度為20．30±2．24mm(13—27．6mm)；置入的角度為內傾2O-30°±4．89°(8°一34°)

　　5 臨床應用相關基礎研究證實，枕骨髁螺釘可作為顱端單獨固定點結合寰樞椎側塊釘應用于枕頸融合術。枕骨髁螺釘固定術已成功應用于外傷、類風濕性關節(jié)炎以及枕骨大孔成形術后頸枕不穩(wěn)的治療，其中包括兒童及老年病例。迄今為止已有20余例成功的臨床報道。枕骨缺損、畸形、厚度不足無法使用枕骨板系統同定融合的患者，是使用枕骨髁螺釘同定較佳適應證。對于骨質疏松患者，可枕骨髁螺釘與枕骨板系統圊定配合使用，以增加固定穩(wěn)定性。對于寰枕關節(jié)脫位，不宜使用經關節(jié)螺釘，同定，仍可考慮使用枕骨髁螺釘進行復位固定。

　　2009年Uribe等首次將枕骨髁螺釘固定術應用于臨床，1例22歲男性患者因外傷致齒狀突陳舊性骨折．術前影像學檢查提示枕頸部不穩(wěn)定，行枕頸固定融合手術．置入枕骨髁螺釘及寰樞椎側塊螺釘，在x線透視及舌下神經誘發(fā)電位監(jiān)測下置釘，枕骨髁螺釘置釘角度內傾12°。向上與顱底成角5°；采用規(guī)格為3．5mmx32mm的半螺紋螺釘，螺釘約12mm無螺紋部分露于枕骨髁皮質后面．枕骨髁螺釘行雙皮質固定；術后1年復查枕頸部堅強融合2010年Frankel等將枕骨髁螺釘同定術成功應用于1例類風濕關節(jié)炎致頸枕不穩(wěn)定的70歲女性患者。由于該患者存在顱底凹陷、顱枕部不穩(wěn)，術前有嚴重頸部疼痛及手臂放射痛，四肢輕癱，肌張力不高，在行枕骨大孔減壓術及硬腦膜成形術后，行枕頸融合術。術中于雙側枕骨髁置人規(guī)格為3．5mmx28mm的半螺紋枕骨髁螺釘，與C1 C3側塊螺釘配合使用。術后15個月復查內固定器無松動，頸部及手臂疼痛消失，四肢肌力基本恢復。2010年BeKelis等。

　　報道首例兒童(6歲)應用枕骨髁螺釘固定行枕頸融合術．患兒因Chiari畸形在 生后22個月時曾行枕骨孔減壓術，術后繼發(fā)頸枕不穩(wěn)定；在X線透視和誘發(fā)電位監(jiān)護下進行手術，術中在雙側枕骨髁置入螺紋長15ram、總長度為26mm的半螺紋螺釘，術后8個月復查融合良好。2012年Le等ll7峙艮道了一組(6例)患者均在導航引導下手術并取得成功，共置人12枚枕骨髁螺釘，無并發(fā)癥發(fā)生：其中1例61歲男性患者因肺部惡性腫瘤轉移侵犯寰樞椎并壓迫脊髓，行后路椎管減壓，在導航下行枕骨髁螺釘置人頸枕固定融合術。

　　Frank等認為枕骨髁螺釘同定技術的缺點是：手術同定部位接近舌下神經管，有損傷舌下神經管的可能：枕骨髁位置較深，手術顯露過程中椎動脈及其周圍靜脈叢處理有一定難度。Ozer等 對枕骨髁觀測結果顯示枕骨髁形態(tài)各異．體積差別較大，枕骨髁高度、厚度或長度不足的患者，不適宜行枕骨髁螺釘固定術。

　　關于術中是否使用導航．不同學者提出了不同看法．Le等議在導航輔助下完成手術，因導航可提高置釘精度．減少輻射量。但有學者認為術中在透視引導下及誘發(fā)電位監(jiān)測下進行即可保證置釘安全性及準確性。

　　總之，使用枕骨髁螺釘內同定行枕頸融合術具有可行性及安全性．是傳統枕頸融合術的有益補充，為臨床醫(yī)生提供了一種新的選擇。相信隨著枕骨髁螺釘同定技術研究的逐漸深入以及臨床經驗的不斷積累，枕骨髁作為顱端固定點應用于枕頸融合術會逐漸被接受并掌握，成為常規(guī)手術之外的有益補充，并有望成為一種常規(guī)的手術方式。

　　但由于顱頸交界處解剖復雜，施行該手術對脊柱外科醫(yī)生來說仍是一個挑戰(zhàn)。

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