疾病證明書(shū)范本一

　　姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類(lèi)別_____ 醫(yī)保證號(hào)__________

　　單位名稱(chēng)____________________

　　主要病史及治療經(jīng)過(guò)：__________________

　　醫(yī)師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　診斷部門(mén)意見(jiàn)：__________________

　　醫(yī)師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　縣醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)意見(jiàn)：__________________

　　(章)

　　_____年_____月_____日

　　縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)：__________________

　　審核簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　負(fù)責(zé)人簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　注：1.此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)。

　　2.“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。

　　3.“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。

　　疾病證明書(shū)范本二

　　茲有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(門(mén)診、住院)進(jìn)行治療，治療后(囗痊愈囗好轉(zhuǎn))出院。

　　醫(yī)師：

　　______中心衛(wèi)生院

　　_________年_________月_________日

　　疾病證明書(shū)范本三

　　疾病診斷證明書(shū)NO。_________

　　姓名___________性別___________年齡___________電話___________單位___________門(mén)診或住院號(hào)___________地址___________病情摘要：______________________

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　___________年___________月___________日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。

　　2、涂改無(wú)效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。