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重慶市居民醫(yī)保門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
昨日，市人社局發(fā)布消息，近日市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌的通知》，2016年1月1日起，居民醫(yī)保參保人員選擇一家醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為本人普通門診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可享受每年50元定點(diǎn)門診報(bào)銷限額。
居民醫(yī)保參保人員 明年門診最多可報(bào)130元
“這一政策出臺(tái)是貫徹國(guó)務(wù)院相關(guān)精神，積極引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)，促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施�！笔腥松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，之所以要求定點(diǎn)，是要確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生為參保群眾提供精準(zhǔn)、精細(xì)、個(gè)性化服務(wù);確保醫(yī)�；鸷戏�、合規(guī)支付的必需。
參保群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定報(bào)銷：首先需符合我市醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定。第二，居民醫(yī)�；鸢�60%的比例，實(shí)行限額報(bào)銷。2016年報(bào)銷限額為50元/人。之后，每年的報(bào)銷限額根據(jù)參保群眾個(gè)人繳費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，以及醫(yī)�；鸬某惺苣芰Φ却_定。
也就是說(shuō)，加上以前的普通門診定額包干2016年的額度為每人80元，明年起，居民醫(yī)保參保人員一年最多可享受130元/年的門診報(bào)銷限額。
居民需自愿選擇 定點(diǎn)醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)
居民醫(yī)保參保群眾可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人普通門診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門要求與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的，可以其簽約機(jī)構(gòu)為首診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保群眾的定點(diǎn)選擇。
對(duì)未定點(diǎn)的參保群眾首次在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可在其與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
為確保參保群眾享受普通門診統(tǒng)籌待遇，我市設(shè)立了過(guò)渡期：2016年1月1日至2018年12月31日，2017年，參保居民基層門診就醫(yī)定點(diǎn)工作應(yīng)達(dá)到50%。在過(guò)渡期內(nèi)參保群眾未定點(diǎn)的，其在全市醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。從2019年1月1日起，需定點(diǎn)后才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。因此，廣大參保群眾需及時(shí)就近就便選擇本人的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點(diǎn)的，從次年1月1日起在新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受待遇。之后未辦理變更的，自動(dòng)續(xù)期，不需再辦理。
市人社局要求，定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報(bào)銷限額或標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，按月平均撥付，年終清算。2016年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為30元/人。
也就是說(shuō)，如果一個(gè)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約了100個(gè)居民醫(yī)保參保者，那么就可以得到統(tǒng)籌金3000元。
解讀
問(wèn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用如何結(jié)算?
答：參保群眾在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)�；饒�(bào)銷的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點(diǎn)機(jī)構(gòu);應(yīng)由參保群眾承擔(dān)的費(fèi)用，可用其本人的普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
問(wèn)：參保群眾在本人定點(diǎn)外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了普通門診費(fèi)用或超過(guò)年度報(bào)銷限額的怎么辦?
答：參保群眾在本人定點(diǎn)之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的或超過(guò)年度報(bào)銷限額的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)�；鹬Ц�，可由其普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
案例
王某參加我市2016年度一檔居民醫(yī)保，到其定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，發(fā)生了醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用60元，其費(fèi)用醫(yī)保如何報(bào)銷?
醫(yī)保基金報(bào)銷：60元×60%=36元，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。王某應(yīng)本人承擔(dān)24元(60元×40%)，可用王某普通門診定額包干的結(jié)余或現(xiàn)金支付。
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