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中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講義脾胃病癥
第三單元 脾胃病證
胃 痛
【要點一】胃痛的概念
胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。
【要點二】胃痛的病因病機 （一）病因
外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛。 （二）病機
基本病機——胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。 病位——胃，與肝、脾的關(guān)系極為密切。 病理因素——氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。
病理變化比較復(fù)雜。1.胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實證轉(zhuǎn)為虛證。2.若因寒而痛者，寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證。3.若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。4.虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪。5.脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實夾雜證。
【要點三】胃痛的診斷與類證鑒別——診斷要點
1.上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。 2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。
3.發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。
【要點三】胃痛的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.胃痛與真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候。
2.胃痛與脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吞腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。
3.胃痛與腹痛 腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。
【要點四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 1.急性胃炎
（1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。 （2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進等。
（3）實驗室及其他檢查：①幽門螺桿菌檢查陽性。②糞便隱血試驗陽性。③胃鏡檢查：發(fā)病后24～48小時內(nèi)胃鏡檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。 2.慢性胃炎
（1）癥狀：可以出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有
上消化道少量出血的表現(xiàn)。
（2）體征：慢性胃炎除了上腹可有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。 （3）實驗室及其他檢查 3.消化性潰瘍
（1）癥狀：周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
（2）體征：潰瘍發(fā)作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，對診斷幫助不大，若并發(fā)梗阻、穿孔、出血時則出現(xiàn)重要體征。 （3）實驗室及其他檢查 （二）鑒別
1.慢性胃炎與消化性潰瘍 2.功能性消化不良與消化性潰瘍
【要點五】胃痛的辨證論治——辨證要點 辨虛實寒熱；辨在氣在血
實——痛劇，固定不移，拒按，脈盛； 虛——痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。 寒——胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減； 熱——胃脘灼痛，喜冷惡熱。
初病在氣，久病在血。 在氣——有氣滯、氣虛之分。
氣滯——脹痛，或涉及兩脅，或兼見噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)； 氣虛——脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力等。 在血——疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。
【要點五】胃痛的辨證論治——治療原則 基本原則——理氣和胃（通降）止痛
審證求因，從廣義的角度去理解和運用“通”法，
如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、清肝、除濕、祛暑、理氣、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等，總以開其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補"的靈魂，靈活應(yīng)用“通”法。 適當+辛香理氣之品 1.寒邪客胃證
證候主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。 證機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。 治法：溫胃散寒，行氣止痛。 代表方：香蘇散合良附丸加減。
常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香等。
加減：1.兼見惡寒、身熱等風寒表證——加蘇葉、藿香等以疏散風寒；2.兼見胸脘痞悶，胃納呆滯，噯氣或嘔吐等寒夾食滯——加枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導滯，降逆止嘔；3.寒邪郁久化熱，寒熱錯雜——用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。 2.飲食傷胃證
證候主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。 證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。 治法：消食導滯，和胃止痛。 代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。
加減：1.脘腹脹甚——加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；2.胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導滯丸（大黃 枳實 黃芩 黃連 神曲 白術(shù) 茯苓 澤瀉）以通腑行氣；3.胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。 3.肝氣犯胃證
證候主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。
證機概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減（四逆散+川芎、香附、陳皮）
常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。
加減：1.如胃痛較甚——加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；2.痛勢急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證——改用化肝煎（化肝煎丹梔，青陳貝芍瀉）或丹梔逍遙散加左金丸以疏肝泄熱和胃。此時理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。 4.濕熱中阻證
證候主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕熱蘊結(jié)，胃氣痞阻。 治法：清化濕熱，理氣和胃。 代表方：清中湯加減。
香附 陳皮 黑山梔 金鈴子 延胡索 炙甘草 黃連 《醫(yī)學心悟》
常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。
加減：1.濕偏重——加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；2.熱偏重——加蒲公英、黃芩清胃泄熱；3.氣滯腹脹者——加厚樸、枳實以理氣消脹；4.納呆食少者——加神曲、谷芽、麥芽以消食導滯。 6.胃陰虧耗證
證候主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。
證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。 代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草。
加減：1.胃脘灼痛、嘈雜泛酸——加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘脹痛較劇，兼有氣滯——加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；3.陰虛胃熱——加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。 5.瘀血停胃證
證候主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。 證機概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。 治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。 代表方：失笑散合丹參飲加減。
常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。
加減：1.胃痛甚——加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；2.四肢不溫，舌淡脈弱，氣虛無以行血——加黨參、黃芪等以益氣活血；3.若口干咽燥，舌光無苔，脈細為陰虛無以濡養(yǎng)——加生地、麥冬以滋陰潤燥。 7.脾胃虛寒證
證候主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。 證機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中健脾，和胃止痛。
代表方：黃芪建中湯加減。（黃芪+小建中湯） 小建中湯——桂枝 芍藥 生姜 甘草 大棗 飴糖
常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。
加減：1.泛吐清水較多—加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；2.泛酸—去飴糖，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷—加理中丸以溫中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸軟—附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；5.無泛吐清水，無手足不溫——改用香砂六君子湯健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參。
【要點六】西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 （一）急性胃炎
首先應(yīng)立即祛除病因，停用非留體消炎藥，給予流質(zhì)或軟食，嚴重嘔吐者應(yīng)禁食。 （二）慢性胃炎 1.一般措施 2.抗菌治療 3.保護胃黏膜 4.對癥處理 （三）消化性潰瘍 1.一般治療
適當休息，合理飲食，注意調(diào)節(jié)情緒。 2.根除幽門螺桿菌（Hp） 3.抑制胃酸分泌 4.保護胃黏膜
5.非留體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療 6.外科治療
【要點七】胃痛的預(yù)防調(diào)護 了解
【A2型題】患者胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治方應(yīng)首選 A.血府逐瘀湯 B.桃紅四物湯 C.桃仁紅花煎 D.芍藥甘草湯 E.失笑散合丹參飲 痞 滿
【要點一】痞滿的概念
痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。 『正確答案』E
【要點二】痞滿的病因病機 （一）病因
感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等。 （二）病機
病機關(guān)鍵——中焦氣機不利，脾胃升降失職。 基本病位——胃，與肝、脾關(guān)系密切。
病理性質(zhì)——虛實兩端。實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛）。 痞滿常與中虛不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。
【要點三】痞滿的診斷與類證鑒別——診斷要點
1.以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。 2.發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。 3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。
【要點三】痞滿的診斷與類證鑒別——類證鑒別 1.痞滿與胃痛 兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。
胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛。胃痞起病較緩，壓無痛感。
2.痞滿與鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證。
鼓脹以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主癥。胃痞以自覺滿悶不舒、外無脹形為特征。鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘。鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。
3.痞滿與胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。 4.痞滿與結(jié)胸 兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。
【要點四】痞滿的辨證論治——辨證要點 首辨虛實；次辨寒熱 1.首辨虛實
實痞——痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力。 虛痞——饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力。 2.次辨寒熱
寒——痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀。 熱——痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)。
【要點四】痞滿的辨證論治——治療原則 基本法則——調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿。 實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜補消并用。 扶正——健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。 祛邪——消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕。
【要點四】痞滿的辨證論治——證治分類 1.飲食內(nèi)停證 2.痰濕中阻證 3.濕熱阻胃證 4.肝胃不和證 5.脾胃虛弱證 6.胃陰不足證 1.飲食內(nèi)停證
證候主癥：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。
證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。 治法：消食和胃，行氣消痞。 代表方：保和丸加減。
常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。
加減：（1）若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；（2）脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；（3）脾虛便溏者，加白術(shù)、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸 （智識小痞 曲身拾桿絆住 令將謊破） 麥芽曲 人參 枳實 炙甘草 半夏曲 白術(shù) 茯苓 干姜 黃連 厚樸 消除痞滿，健脾和胃。
2.痰濕中阻證
證候主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦�，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。
證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。 治法：除濕化痰，理氣和中。 代表方：二陳平胃湯加減。
常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。 加減：
（1）痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯加強化痰理氣作用。 半瞎后婆，服下粕酥漿 茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜
（2）痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯。 3.濕熱阻胃證
證候主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。 治法：清熱化濕，和胃消痞。 代表方：瀉心湯合連樸飲加減。
常用藥：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。 加減：
（1）若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋覆花以止嘔；（2）納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導滯；（3）寒熱錯雜，用半夏瀉心湯苦辛通降。 伴俠寫信 親人早降下草簾
黃芩 人參 大棗 干姜 半夏 炙甘草 黃連
4.肝胃不和證
證候主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
證機概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。
常用藥：香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實、白術(shù)、荷葉等。 加減：
（1）氣郁明顯，脹滿較甚，改用五磨飲子加減以理氣導滯消脹；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁；（3）噯氣甚者，加竹茹、沉香和胃降氣。 實痞用藥宜忌
治療實痞，常用辛溫燥濕之品，用量太過易傷胃陰；濕熱蘊結(jié)或肝氣郁久均易化火傷陰——用砂仁、厚樸、陳皮、法半夏等辛燥藥治療時，謹防用藥太過，傷及胃陰。 5.脾胃虛弱證
證候主癥：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。
證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。 治法：補氣健脾，升清降濁。 代表方：補中益氣湯加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當歸、陳皮等。 加減：
1.四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；
2.舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。 6.胃陰不足證
證候主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。 治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。 代表方：益胃湯加減。
常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、冰糖、香櫞等。 加減：
（1）若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津； （2）腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹； （3）食滯者加谷芽、麥芽等消食導滯； （4）便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。
【要點五】預(yù)防調(diào)護
1.患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2.注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。 3.慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。 4.適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。 脾胃病證
嘔 吐
【要點一】嘔吐的概念
嘔吐是指胃失和降，氣逆于上；迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。 一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。 臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。
【要點二】嘔吐的病因病機 （一）病因
外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后體虛。 （二）病機
病機總為——胃失和降，胃氣上逆。 病變臟腑——胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。 病理表現(xiàn)不外虛實兩類。
實證——外邪、食滯、痰飲、肝氣——邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔。 虛證——脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。
一般初病多實，若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實夾雜之證。
【要點三】嘔吐的診斷與類證鑒別——診斷要點
1.嘔吐食物、痰涎、水液等，或干嘔無物。初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味。久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。常兼有胃痛、痞滿、腹痛、呃逆、噯氣、惡心、納呆、泛酸嘈雜等胃腸癥狀。
2.新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黃、脈弱無力等癥。
3.起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。或因使用化學藥物、誤食毒物而致。
【要點三】痞滿的診斷與病證鑒別——類證鑒別 1.嘔吐與反胃
同屬胃部的病變。病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。
反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。
嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。
反胃：胃或食管內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費力。 若返流物有膽汁則有苦味�；煊形杆釀t有酸味，亦稱返酸。
反胃 嘔吐
2.嘔吐與噎膈 兩者皆有嘔吐的癥狀。
嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。 嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。 【要點四】嘔吐的辨證論治——辨證要點 1.首辨可吐不可吐 2.次辨虛實 3.再辨嘔吐物 降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法。
但人體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下會出現(xiàn)保護性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時，不可見嘔止嘔，當使邪有出路。甚至當嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。 2.次辨虛實
實證嘔吐——起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實，脈多實而有力；
虛證嘔吐——起病較緩，病程較長，或表現(xiàn)為時作時止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力等癥。
3.再辨嘔吐物
嘔吐物酸腐量多，氣味難聞—食積內(nèi)腐； 嘔吐苦水、黃水—膽熱犯胃； 嘔吐酸水、綠水—肝氣犯胃； 嘔吐濁痰涎沫—痰飲中阻； 嘔吐清水—脾中虛寒； 泛吐少量黏沫—胃陰不足。
【要點四】嘔吐的辨證論治——治療原則 治療原則—和胃降逆
實證—祛邪＋和胃降逆 用藥應(yīng)主辛通苦降 祛邪—解表、消食、化痰、解郁 虛證—扶正＋降逆止嘔
嘔吐有寒、熱、虛、實之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，有助辨證。
扶正—健運脾胃、益氣溫通、滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降。
虛實夾雜—適當兼顧+和胃降逆
審其標本緩急主次而治。
嘔吐患者一般飲食不馨，脾運不健，更是惡于藥味，因此施藥時應(yīng)盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒。
【要點四】嘔吐的辨證論治——證治分類
1.外邪犯胃證
2.食滯內(nèi)停證
3.痰飲內(nèi)阻證
4.肝氣犯胃證
5.脾胃氣虛證
6.脾胃陽虛證
7.胃陰不足證
1.外邪犯胃證
證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。
證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。
治法：疏邪解表，化濁和中。
代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。
加減：
（1）伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲以消食導滯；
（2）如風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表邪；
（3）兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。
2.食滯內(nèi)停證
證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。
證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。
治法：消食化滯，和胃降逆。
代表方：保和丸加減。
常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。
加減：
肉食—山楂；米食—谷芽；面食—萊菔子，麥芽；食物中毒—燒鹽方探吐。
3.痰飲內(nèi)阻
證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。
證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。
治法：溫中化飲，和胃降逆。
代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。
常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。
4.肝氣犯胃
證候主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。
證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝理氣，和胃降逆。
代表方：四七湯加減。半瞎后婆，服下粕酥漿
茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜
常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。
加減：
1.胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。
2.嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等。
3.兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、紅花等活血化瘀。
5.脾胃氣虛
證候主癥：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，胸脘痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。 證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。
治法：健脾益氣，和胃降逆。
代表方：香砂六君子湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。
6.脾胃陽虛
證候主癥：飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。
證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。
治法：溫中健脾，和胃降逆。
代表方：理中湯加減。
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草。
久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。
7.胃陰不足
證候主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細數(shù)。
證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。
治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。
代表方：麥門冬湯。（邁門動桿 下人遭驚動）
常用藥：甘草、半夏、人參、大棗、粳米、麥冬。
【要點五】嘔吐的預(yù)防調(diào)護
1.起居有常，生活有節(jié)，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。
2.保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。
3.飲食調(diào)理。脾胃素虛，飲食不宜過多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。
4.嘔吐不止，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。盡量選擇刺激性、氣味小的藥物，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負擔。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出。
【A2型題】患者，男性，40歲，午后突然出現(xiàn)嘔吐，多為清水痰涎，脘悶不食，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈滑。此時最佳的方劑是（ ）
A.理中湯
B.香砂六君子湯
C.溫脾湯
D.小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯
E.小半夏湯合茯苓湯
【B型題】
A.藿香正氣散加荊芥、防風
B.藿香正氣散加木香、枳殼
C.藿香正氣散去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲
D.新加香薷飲
E.黃連解毒湯
1.外邪犯胃之嘔吐，若伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，治療方宜（ ）
『正確答案』C
2.外邪犯胃之嘔吐，若風寒偏重，寒熱無汗，治療方宜（ ）
『正確答案』A
3.外邪犯胃之嘔吐，若兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，治療方宜（ ）
噎 膈
【要點一】噎膈的概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。
噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。
噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。
【要點二】噎膈的病因病機
（一）病因
七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病年老。
（二）病機
病位——食道，屬胃所主，病變臟腑與肝、脾、腎有關(guān)。
基本病機——脾、胃、肝、腎功能失調(diào)，導致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。
病理因素——氣、痰、瘀。
病理性質(zhì)——本虛標實。
初期以標實為主，由痰氣交阻于食道和胃，故吞咽之時梗噎不順，格塞難下，繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞，上下不通，因此飲食難下，食而復(fù)出。
久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。如陰津日益枯槁，胃腑失其濡養(yǎng)，或陰損及陽，脾胃陽氣衰敗，不能輸化津液，痰氣瘀結(jié)倍甚，多形成虛實夾雜之候。
【要點三】噎膈的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù) 『正確答案』B 『正確答案』D
1.輕癥患者主要為胸骨后不適，呈燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。
2.重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。
3.患者常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。
【要點三】噎膈的診斷與類證鑒別
——現(xiàn)代醫(yī)學范疇（拓展）
食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時，可參考本病辨證論治。
【要點三】噎膈的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.噎膈與反胃 兩者皆有食入而吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2.噎膈與梅核氣 兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，咽中有梗塞不舒的感覺，但無吞咽困難及飲食不下的癥狀。
【要點四】噎膈的辨證論治——辨證要點
1.首辨虛實 2.次辨標本主次
實——因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者。新病多實，或?qū)嵍嗵撋�。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實。
虛——因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽微者。久病多虛，或虛中夾實。食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。
標實當辨氣滯、痰阻、血瘀三者之不同。
氣結(jié)為主——梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；
血瘀為主——胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；
痰阻——泛吐痰涎，胸膈滿悶。
本虛多責之于陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。
發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證，見面色（白光）白，形寒氣短，面浮足腫。
【要點四】嘔吐的辨證論治——治療原則
總的治療原則——理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤燥。
初期——重在治標，治當開郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；
后期——重在治本，宜滋陰潤燥或補氣溫陽為法。
然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當顧護津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血，但滋膩之品亦不可過用，當時時顧護胃氣。
【要點四】噎膈的辨證論治——證治分類
1.痰氣交阻
2.瘀血內(nèi)結(jié)
3.津虧熱結(jié)
4.氣虛陽微
1.痰氣交阻
證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。
證機概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。
治法：開郁化痰，潤燥降氣。
代表方：啟膈散加減。
常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。
2.瘀血內(nèi)結(jié)
證候主癥：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。
證機概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。
治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。
代表方：通幽湯加減。
常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。
加減：如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥。
山慈菇 紅大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黃
功效：化痰開竅，辟穢解毒，消腫止痛。適應(yīng)證范圍比較廣泛，其病機為感受穢惡痰濁之邪，腸胃氣機閉塞，升降失常，以致脘腹脹悶疼痛，吐瀉兼作。
3.津虧熱結(jié)
證候主癥：食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù)。
證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。
治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。
代表方：沙參麥冬湯加減。沙深埋洞，洞邊紛沙淤草桑
麥冬 扁豆 天花粉 沙參 玉竹 生甘草 桑葉
常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。
加減：煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用五汁安中飲以生津養(yǎng)胃。
韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁
4.氣虛陽微
證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。
證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。
治法：溫補脾腎。
代表方：補氣運脾湯加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等。
【要點五】預(yù)防調(diào)護
1.改變不良飲食習慣，戒煙酒，避免進燙食、吃飯?zhí)�、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜。
2.及時治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍
等，防止癌變。
3.加強護理，囑病人每餐進食后，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和黏液，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。
4.保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)。
【A1型題】
噎膈的發(fā)病機制總屬（ ）
A.氣、痰、食交結(jié)
B.氣、痰、毒交結(jié)
C.氣、痰、水交結(jié)
D.氣、痰、熱交結(jié)
E.氣、痰、瘀交結(jié)
【A2型題】
患者吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志舒暢時可稍減輕，口干咽燥，舌偏紅苔薄膩，脈弦滑。治療應(yīng)首選
A.通幽湯
B.滌痰湯
C.溫膽湯
D.玉樞丹
E.啟膈散
脾胃病證
呃 逆
【要點一】呃逆的概念
呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證。
【要點二】呃逆的病因病機
（一）病因
飲食不當、情志不遂、體虛病后。
（二）病機
病位—膈，關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)。
基本病機—胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。
病理性質(zhì)——有虛實之分。
實證—寒凝、火郁、氣滯、痰阻，胃失和降；
虛證—脾腎陽虛，或胃陰耗損等正虛氣逆。
亦有虛實夾雜并見者。
病機轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強弱。 『正確答案』E 『正確答案』E
【要點三 】呃逆的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。
2.常伴有胸膈痞悶、脘中不適、情緒不安等癥狀。
3.多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。
【要點三 】呃逆的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.呃逆與干嘔 兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。
2.呃逆與噯氣
兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。
【要點四】呃逆的辨證論治——辨證要點
1.首分虛、實、寒、熱
實證——呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作；
虛證——呃逆時斷時續(xù)，氣怯聲低乏力；
熱證——呃聲洪亮，沖逆而出，口臭煩渴；
寒證——呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減。
2.分清生理、病理。
一時氣逆而發(fā)的暫時性呃逆，屬于生理現(xiàn)象，無需治療；若呃逆反復(fù)發(fā)作，兼次癥明顯，或出現(xiàn)在急慢性疾病過程中，則多屬病理反應(yīng)引起的呃逆，當辨證論治。
【要點四】呃逆的辨證論治——治療原則
總由胃氣上逆動膈而成。
基本治法——理氣和胃、降逆止呃。
寒—祛寒 熱—清熱 虛—補虛 實—瀉實
在辨證的基礎(chǔ)上—和胃降逆止呃。
重危病證中出現(xiàn)的呃逆——大補元氣，急救胃氣。
【要點四】腹痛的辨證論治——證治分類
1.胃中寒冷
2.胃火上逆
3.氣機郁滯
4.脾胃陽虛
5.胃陰不足
1.胃中寒冷
證候主癥：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。
證機概要：寒蓄中焦，氣機不利，胃氣上逆。
治法：溫中散寒，降逆止呃。
代表方：丁香散加減。
常用藥：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。
加減：1.寒氣較重，脘腹脹痛，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆。2.寒凝食滯，脘悶噯腐，加萊菔子、制半夏、檳榔行氣降逆導滯。3.寒凝氣滯，脘腹痞滿，加枳殼、厚樸、陳皮以行氣消痞。4.氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆。
2.胃火上逆
證候主癥：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。
證機概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。
治法：清胃泄熱，降逆止呃。
代表方：竹葉石膏湯加減。
竹葉石高 竹動石靜夏草深
竹葉 麥冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人參
常用藥：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。
加減：1.腑氣不通，痞滿便秘者，合用小承氣湯通腑泄熱，使腑氣通，胃氣降，呃自止。2.胸膈煩熱，大便秘結(jié)，用涼膈散攻下泄熱。兩個小侄聯(lián)合 敢擒大豬 樸硝 梔子 連翹 薄荷 炙甘草 黃芩 大黃 竹葉
3.氣機郁滯
證候主癥：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。
證機概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。
治法：順氣解郁，和胃降逆。
代表方：五磨飲子加減。（沉檳實木烏）
常用藥：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石。
加減：1.肝郁明顯，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃。
3.氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯加陳皮、茯苓（懸符帶者 將身遮下選干棗）生姜 人參 代赭石 半夏 旋復(fù)花 炙甘草 大棗），以順氣降逆，化痰和胃。4.氣滯日久成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減以活血化瘀。
4.脾胃陽虛
證候主癥：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色（白光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。
證機概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。
治法：溫補脾胃止呃。
代表方：理中丸加減。
常用藥：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香、柿蒂。
加減：1.噯腐吞酸，夾有食滯，加神曲、麥芽消食導滯。2.脘腹脹滿，脾虛氣滯，加法半夏、陳皮理氣化濁。3.若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，加黃芪、黨參或改用補中益氣湯。4.病久及腎，腎陽虧虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)，為腎失攝納，加肉桂、補骨脂、山萸肉、刀豆子補腎納氣。
5.胃陰不足
證候主癥：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。
證機概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。
治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。
代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷葉、柿蒂。
加減：1.咽喉不利，陰虛火旺，胃火上炎者，加石斛、蘆根以養(yǎng)陰清熱。2.神疲乏力，氣陰兩虛者，加黨參或西洋參、山藥以益氣生津。
【A1型題】
呃逆與干嘔、噯氣在病機上的共同點是（ ）
A.胃氣上逆
B.寒氣上逆
C.肝胃氣逆
D.肺胃氣逆
E.食積化熱上沖
腹 痛
【要點一】腹痛的概念
腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。 『正確答案』A
【要點二】腹痛的病因病機
（一）病因
外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等可導致本病。
（二）病機
基本病機——臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。 發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多——肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，及足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈。
病理因素——寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。
病理性質(zhì)——寒、熱、虛、實四端。
寒證—寒邪凝注或積滯于腹中臟腑經(jīng)脈，氣機阻滯而成。熱證—六淫化熱入里，濕熱交阻，使氣機不和，傳導失職。實證—邪氣郁滯，不通則痛。虛證—中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。
四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。
1.寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱。2.熱痛日久，治療不當，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證。3.素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證。4.氣滯影響血脈流通可導致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導致氣滯。
【要點三】腹痛的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。
2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。
3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。
【要點三】腹痛的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。
2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。
3.內(nèi)科腹痛與外科、婦科腹痛
內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時進行婦科檢查，以明確診斷。
【要點四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別
（一）診斷
1.急性胰腺炎
（1）臨床表現(xiàn)：起病十分突然，常在飽餐或飲酒后1～2小時起病，以腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常見的癥狀，多數(shù)患者感到腹部劇烈而持續(xù)的疼痛，上腹痛多數(shù)在進餐后加重，進食油膩食物也會加劇腹痛。嘔吐：約2/3的急性胰腺炎患者有嘔吐，嘔吐次數(shù)多少不等。
（2）體征：腹部壓痛，并有反跳痛，腹脹，腸鳴音消失。
（3）實驗室和其他檢查：外周血白細胞增高；血、尿淀粉酶測定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值；B超可見胰腺腫大；CT檢查見胰腺腫大、炎癥改變。
2.慢性胰腺炎
3.結(jié)核性腹膜炎
（二）鑒別
1.急性胰腺炎與其他急腹癥
2.慢性胰腺炎與結(jié)核性腹膜炎
【要點五】腹痛的辨證論治——辨證要點
1.辨腹痛性質(zhì)
腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減——寒痛。痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減——熱痛。腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕——氣滯痛。
少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗——血瘀痛。 因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減——傷食痛。 暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。 2.再辨腹痛部位
脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證，為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所主。大腹疼痛多為脾胃病證，為足太陰、足陽明經(jīng)脈所主。臍腹疼痛多為大小腸病證，為手陽明、手太陽經(jīng)脈所主。臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證，為足少陰、足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主。
【要點五】腹痛的辨證論治——治療原則
以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標本兼治。
實證——祛邪疏導，所謂“痛隨利減”； 虛痛——溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。 久痛入絡(luò)，綿綿不愈——辛潤活血通絡(luò)。
【要點五】腹痛的辨證論治——證治分類 1.寒邪內(nèi)阻 2.濕熱壅滯 3.飲食積滯 4.肝郁氣滯 5.瘀血內(nèi)停 6.中虛臟寒 1.寒邪內(nèi)阻
證候主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。
證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。 治法：散寒溫里，理氣止痛。 代表方：良附丸合正氣天香散加減。
常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。
加減：1.寒氣上逆致腹中切痛雷鳴，胸脅逆滿嘔吐者，用附子粳米湯（制附子 半夏 甘草 大棗 粳米）溫中降逆。2.腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯（烏頭+桂枝湯）溫里散寒。3.寒實積聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黃附子湯（大黃、附子、細辛）溫瀉寒積。4.夏日感受寒濕，伴見惡心嘔吐，胸悶，納呆，身重，倦怠，舌苔白膩者，可酌加藿香、蒼術(shù)、厚樸、蔻仁、半夏，以溫中散寒，化濕運脾。還可辨證選用附子理中丸、烏梅丸等。 2.濕熱壅滯
證候主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。
證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。 治法：泄熱通腑，行氣導滯。
常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實。
加減：1.燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩等。2.痛引兩脅，可加郁金、柴胡。3.腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者，改用大柴胡湯 秦皇只要半壺棗醬（黃芩 大黃 枳實 芍藥 半夏 柴胡 大棗 生姜）表里雙解。 3.飲食積滯
證候主癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。
證機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。 治法：消食導滯，理氣止痛。
代表方：枳實導滯丸加減 三只神靈宰黃豬
常用藥：大黃、黃芩、黃連、枳實、神曲、茯苓澤瀉、白術(shù)。
加減：1.腹痛脹滿者，加厚樸、木香行氣止痛。2.兼大便自利，惡心嘔吐者，去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣燥濕，降逆止嘔。3.如食滯不重，腹痛較輕者，用保和丸。 4.肝郁氣滯
證候主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。
加減：1.氣滯較重,胸肋脹痛者,川楝子、郁金。2.痛引少腹、睪丸者，加橘核、荔枝核。3.腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方。4.少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散 天臺霧颻 把酒會情郎 相戀兩悟（巴豆 酒 小茴香 青皮 檳榔 木香川楝子 良姜 烏藥）。5.肝郁日久化熱者，加丹皮、山梔子清肝泄熱。 5.瘀血內(nèi)停
證候主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。 證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。 治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。 代表方：少腹逐瘀湯
常用藥：川芎、赤芍、當歸、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香等。 少腹逐瘀湯 顏回要官熊赤子歸浦江 延胡索 小茴香 沒藥 官桂 川芎 赤芍 五靈脂 當歸 蒲黃 干姜
加減：1.腹部術(shù)后作痛，或跌仆損傷作痛，可加澤蘭、沒藥、三七。2.瘀血日久發(fā)熱，可加丹參、丹皮、王不留行。3.若兼有寒象，腹痛喜溫，脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯 五靈兄桃紅母胡吃香草烏龜殼（五靈脂 川芎桃仁 紅花 牡丹皮 元胡 赤芍 香附 甘草 烏藥 當歸 枳殼）。4.若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承氣湯。 6.中虛臟寒
證候主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。
證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中補虛，緩急止痛。
常用藥：桂枝、生姜、飴糖、大棗、芍藥、炙甘草。
加減：1.若腹中大寒，嘔吐肢冷，可用大建中湯 答見忠將以身教（干姜 飴糖 人參 蜀椒）溫中散寒。2.腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯。3.大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯 文痞大干人將腐（大黃 甘草 人參 干姜 制附子）。4.若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯，還可辨證選用當歸四逆湯、黃芪建中湯等。5.如胃氣虛寒，臍中冷痛，連及少腹，宜加胡蘆巴、川椒、蓽澄茄溫腎散寒止痛。6.血氣虛弱，腹中拘急冷痛，困倦，短氣，納少，自汗者，酌加當歸、黃芪調(diào)補氣血。
要點六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 （一）急性胰腺炎 1.一般治療
監(jiān)護，吸氧，禁食，輸液補充熱量、水分及維持電解質(zhì)平衡。病情較重，嘔吐頻繁時，行胃腸減壓，以減少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢復(fù)。 2.藥物治療
解痙止痛藥如阿托品、654-2等肌注；抑制胃酸藥如雷尼替丁、法莫替丁等靜脈點滴；抑制胰腺分泌藥如生長抑素等靜脈點滴；可選用適當品種的抗生素。 3.手術(shù)
急性出血壞死型胰腺炎時，應(yīng)迅速進行手術(shù)治療。 （二）慢性胰腺炎 1.一般治療
戒酒和治愈膽結(jié)石、膽囊炎等。 2.抑酸劑或質(zhì)子泵抑制劑
抑酸劑如雷尼替丁、法莫替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等。 3.胰酶
補充胰酶，如胰酶制劑（viokase，每片含脂肪酶16000單位、淀粉酶70000單位、蛋白酶70000單位），每次8片，每天3次，飯后口服。 4.生長抑素 5.止痛劑 6.降糖藥 7.營養(yǎng)素 8.外科治療
腹痛嚴重、阻塞性黃疸等可以采取手術(shù)治療。 （三）結(jié)核性腹膜炎
【要點七】預(yù)防調(diào)護
加強精神調(diào)攝，平時要保持心情舒暢，避免憂思過度、暴怒驚恐。平素宜飲食有節(jié)，進食易消化、富有營養(yǎng)的飲食，忌暴飲暴食及食生冷、不潔之食物。虛寒者宜進熱食；熱證忌辛辣煎炸、肥甘厚膩之品；食積腹痛者宜暫禁食或少食。
醫(yī)生 密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。
【A2型題】患者腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，大便溏薄，神疲氣短，舌淡苔白，脈沉
細。治療主方為（ ） A.補中益氣湯 B.附子粳米湯 C.保和丸 D.小建中湯 E.四逆湯
【B型題】 A.柴胡疏肝散 B.逍遙散
C.良附丸合正氣天香散 D.木香順氣散 E.小建中湯
1.肝郁氣滯型腹痛，治療首選（ ）
『正確答案』A
2.寒邪內(nèi)阻型腹痛，治療首選（ ）
『正確答案』C
3.中虛臟寒型腹痛，治療首選（ ） 泄 瀉
要點一 泄瀉的概念
泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。
要點二 泄瀉的病因病機 （一）病因
感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足。 （二）病機
病機特點——脾虛和濕盛，腸道功能失司。
外邪致瀉以濕邪最為重要，其他諸多邪氣需與濕邪兼夾，方易成瀉；內(nèi)因則以脾虛最為關(guān)鍵。 病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關(guān)。 病理因素——濕。 病理性質(zhì)有虛實之分。
暴瀉——實證，以濕盛為主�；驖袷ⅲ蚴硿鷿�，壅滯中焦，脾為濕困。
久瀉——虛證，由脾虛不運而生濕，或他臟及脾，如肝木乘脾，或腎虛火不暖脾，水谷不化所致。 『正確答案』E
『正確答案』D
濕邪與脾虛相互影響，互為因果，濕盛可困遏脾運，脾虛又可生濕。 虛實之間相互轉(zhuǎn)化夾雜。
要點三 泄瀉的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)
1.大便糞質(zhì)稀溏，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十數(shù)次以上。 2.常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。
要點三 泄瀉的診斷與類證鑒別——病證鑒別
1.相同點：多發(fā)于夏秋季節(jié)；排便次數(shù)增多糞質(zhì)稀��；外感時邪，內(nèi)傷飲食引發(fā)，可以相互轉(zhuǎn)化；病變部位均在腸間。
2.泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。
要點四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 （一）診斷
腸易激綜合征（腹瀉型）
（1）癥狀：以腹部不適或腹痛、排便異常為主。腹部不適或腹痛以下腹部為多，也可游走，發(fā)作和持續(xù)時間不定，常在排氣或排便后緩解。腹瀉多在晨起或餐后出現(xiàn)。常有消化不良癥狀。常伴有不同程度的精神癥狀。
（2）體征：可有腹部壓痛，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門痙攣和痛感。
（3）實驗室及其他檢查：結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸，血、尿、糞常規(guī)，糞便細菌培養(yǎng)，血生化，血沉，腹部B超等檢查以排除器質(zhì)性疾病。 （二）鑒別
主要應(yīng)與腸道炎癥、結(jié)直腸腫瘤相鑒別，觀察有無發(fā)熱、消痩、膿血便，并進行血常規(guī)、糞培養(yǎng)、結(jié)腸鏡等檢查加以明確。還應(yīng)與甲狀腺功能亢進相鑒別，進行甲狀腺功能（T3、T4、FT3、 FT4、TSH）、甲狀腺B超等檢查加以明確。
要點五 泄瀉的辨證論治——辨證要點
1.辨暴瀉與久瀉 2.辨寒熱 3.辨虛實 4.辨證候特征
暴瀉——發(fā)病急、病程短，多以濕盛邪實為主，泄瀉次數(shù)頻多； 久瀉——發(fā)病緩慢，病程較長，常以脾虛為主，泄瀉呈間歇性發(fā)作。
要點五 泄瀉的辨證論治——治療原則 治療大法——運脾化濕
急性泄瀉——濕盛為主——重在化濕，佐以分利。
寒濕——溫化寒濕，濕熱——清化濕熱。夾有表邪——佐以疏解； 夾有暑邪——佐以清暑；兼有傷食——佐以消導。 暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇； 久瀉——脾虛為主——當重健脾。
肝氣乘脾——抑肝扶脾； 腎陽虛衰——溫腎健脾。 中氣下陷——升提； 久泄不止——固澀。 久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。
要點五 泄瀉的辨證論治——證治分類 暴瀉 久瀉
1.寒濕內(nèi)盛證 4.脾胃虛弱證 2.濕熱傷中證 5.腎陽虛衰證 3.食滯腸胃證 6.肝氣乘脾證
證候主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。
證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。 治法：芳香化濕，解表散寒。 代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香、蒼術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗、木香等。
加減：1.若表寒重者，可加荊芥、防風疏風散寒；2.外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可用純陽正氣丸（藿香 肉桂 陳皮 半夏 公丁香 小茴香 紫蘇 茯苓 制蒼術(shù) 生白術(shù) 紅靈丹）溫中散寒，理氣化濕。3.濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。 2.濕熱傷中證
證候主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。 治法：清熱燥濕，分利止瀉。 代表方：葛根芩連湯加減。
常用藥：葛根、黃芩、黃連、木香、甘草、車前草、茯苓等。 加減：
夾食滯——加神曲、山楂、麥芽消食導滯；
濕邪偏重——加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。
夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，——新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。 3.食滯腸胃證
證候主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。
治法：消食導滯，和中止瀉。 代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽等。 加減：
食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實導滯丸（大黃 枳實 黃芩 黃連 神曲 白術(shù) 茯苓 澤瀉）；
食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉； 兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。 4.脾胃虛弱證
證候主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 證機概要：脾虛失運，清濁不分。 治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。
常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁等。 加減：
脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛——理中丸以溫中散寒；
久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛——補中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉。 5.腎陽虛衰證
證候主癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。
證機概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。
常用藥：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、炮姜等。 加減：
臍腹冷痛——加附子理中丸溫中健脾；
年老體衰，久瀉不止，脫肛——中氣下陷——加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽； 瀉下滑脫不禁，或虛坐努責——真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉； 真人養(yǎng)臟當鶴主，深草叩塋跪燒香
當歸 訶子 白術(shù) 人參 炙甘草 肉豆蔻 罌粟殼 肉桂 白芍 木香
脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，寒熱錯雜——烏梅丸；烏梅江心唱二黃，蜀嬌貴婦身而貴
烏梅 干姜 細辛 黃連 黃柏 蜀椒 桂枝 附子 人參 當歸 6.肝氣乘脾證
證候主癥：泄瀉腸鳴，腹痛攻竄，矢氣頻作，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)，舌淡紅，脈弦。
證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。
常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風等。
要點六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 腸易激綜合征 1.一般治療
加強與患者溝通，也可給予心理療法，調(diào)整生活方式，減少容易引起腹瀉的食物攝入，如纖維素等。 2.藥物治療
①解痙劑：腹痛時選用，包括抗膽堿藥、平滑肌抑制藥、胃腸道選擇性鈣離子拮抗劑、外周阿片受體拮抗劑等；②止瀉劑：洛哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶、八面體蒙脫石等；③動力感覺調(diào)節(jié)劑：5-HT3受體拮抗劑等；④抗精神病藥物：抗抑郁劑；⑤益生菌：如整腸生、培裴康等。
要點七 預(yù)防調(diào)護
1.起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風寒濕邪侵襲。
2.飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。
3.急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。 【A2型題】
患者大便時溏時泄，稍進油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，食后脘悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。治法為（ ） A.健脾益氣 B.溫腎健脾 C.固澀止瀉 D.補中益氣 E.益氣升清 痢 疾
要點一 痢疾的概念
痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥的病證。是夏秋季常見的腸道傳染病。
要點二 痢疾的病因病機 （一）病因
外感時邪、飲食不節(jié)。感邪有三：一為疫毒之邪，二為濕熱之邪，三為夏暑感寒傷濕。 （二）病機
主要病機—邪滯于腸，氣血壅滯，腸道傳化失司，脂絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而為痢。 病位—腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎。 病理因素——濕熱疫毒為主。
病性—寒熱虛實。初期—實證。下痢日久—由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜，寒熱并見。
疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴—疫毒痢。疫毒上沖于胃，可使胃氣逆而不降—噤口痢。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣—下痢赤白、肛門灼熱—濕熱痢。寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯—下痢白多赤少—寒濕痢。下痢日久，可由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，『正確答案』A
寒熱并見—久痢。
疫毒熱盛傷津或濕熱內(nèi)郁不清，日久則傷陰、傷氣，或素體陰虛感邪—下痢黏稠，虛坐努責，臍腹灼痛—陰虛��；脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過服寒涼藥物—脾虛中寒，寒濕留滯腸中，日久累及腎陽，關(guān)門不固—下痢稀薄帶有白凍，甚則滑脫不禁，腰酸腹冷—虛寒痢。如痢疾失治，遷延日久，或治療不當，收澀太早，關(guān)門留寇—正虛邪戀—下痢時發(fā)時止，日久難愈—休息痢。
要點三 痢疾的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。
2.暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴重。
3.多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。
要點三 痢疾的診斷與類證鑒別—類證鑒別 痢疾與泄瀉
相同點：均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，外感時邪，內(nèi)傷飲食引發(fā)癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。
可以相互轉(zhuǎn)化。有先瀉后轉(zhuǎn)痢者，病情加重；也有先痢后轉(zhuǎn)瀉者，病情減輕。
要點四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 （一）診斷 1.細菌性痢疾
（1）流行病學資料：夏秋季有進食不潔食物史或有與菌痢病人接觸史。
（2）癥狀：有發(fā)熱、腹痛、膿血便及里急后重。中毒型起病急驟，伴意識障礙及循環(huán)或呼吸衰竭，而胃腸道癥狀早期表現(xiàn)不明顯。病程超過兩個月者為慢性菌痢。
（3）體征：左下腹壓痛及腸鳴音亢進。休克型有口唇發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼，血壓下降甚至測不出，脈搏細數(shù)，意識障礙。腦型有昏迷，呼吸改變，瞳孔變化。
（4）實驗室及其他檢查：①血象：急性期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，慢性期可有貧血。②糞常規(guī)：有大量白細胞或膿細胞及紅細胞，如見巨噬細胞有助于診斷。③糞便培養(yǎng)：可檢出痢疾桿菌。 2.潰瘍性結(jié)腸炎
（1）癥狀：①消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉，膿血便，甚至大量血便，腹痛，腹脹，常有里急后重，嚴重病例有食欲減退、惡心、嘔吐。②全身表現(xiàn)：中、重型患者活動期常有發(fā)熱。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。③腸外表現(xiàn)：包括關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝、膽等。
（2）體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患
者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。嚴重者可有消瘦、貧血、浮腫等體征。 （3）實驗室及其他檢查：
①血液檢查：可有貧血。活動期白細胞計數(shù)可有增高、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白增高。嚴重者可有血清白蛋白下降。
②糞便檢查：有黏液膿血。
③結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。 ④鋇劑灌腸檢查。 （二）鑒別 1.阿米巴痢疾
糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。 2.結(jié)腸癌
結(jié)腸鏡與鋇劑灌腸檢查有價值，活檢可確診。 3.克羅恩病
結(jié)腸鏡及病理活檢、鋇劑灌腸有助于鑒別。 4.腸易激綜合征
糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。 5.其他
如其他感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。
要點五 痢疾的辨證論治——辨證要點 1.首辨久暴，察虛實主次； 2.次識寒熱偏重； 3.再辨?zhèn)麣�、傷血�?/p>
1. 實 虛
2. 熱 寒
3.下痢白多赤少，濕邪傷及氣分；
赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。
要點五 痢疾的辨證論治——證治分類
1.濕熱痢
2.疫毒痢
3.寒濕痢
4.陰虛痢
5.虛寒痢
6.休息痢
1.濕熱痢
證候主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
證機概要：濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。
治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。
代表方：芍藥湯加減。
常用藥：黃芩、黃連、芍藥、當歸、甘草、木香、檳榔、大黃、肉桂、金銀花等。
加減：1.痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒。2.若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀。3.若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等健脾燥濕。4.若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯。5.若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實導滯丸（大黃、黃芩、黃連、枳實、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉）行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。
6.若痢疾初起，兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭痛身重者，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟。7.如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解。
2.疫毒痢
證候主癥：起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。
證機概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。
治法：清熱解毒，涼血除積。
代表方：白頭翁湯合芍藥湯加減。
常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、芍藥、甘草、木香、檳榔、金銀花、地榆、牡丹皮等。
加減：若見熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞?wù)�，加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)�；神昏譫語，甚則痙厥，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈細數(shù)，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；若熱極風動，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以息風鎮(zhèn)痙。若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應(yīng)急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫。
3.寒濕痢
證候主癥：痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。
證機概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司。
治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。
代表方：不換金正氣散加減。
不換金正氣散，陳蒼樸草藿香半（平胃+藿香半）
常用藥：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、生姜、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實等。
加減：若痢下白中兼赤者，加當歸、芍藥調(diào)營和血；脾虛納呆者加白術(shù)、神曲健脾開胃；寒積內(nèi)停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂，溫通導滯。暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。
4.陰虛痢
證候主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。
證機概要：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損。
治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。
代表方：黃連阿膠湯合駐車丸加減。
常用藥：黃連、黃芩、阿膠、芍藥、甘草、當歸、干姜、生地榆等。
5.虛寒痢
證候主癥：痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。
證機概要：脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。
治法：溫補脾腎，收澀固脫。
代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當歸、白芍、木香等。
加減：若積滯未盡，應(yīng)少佐消導積滯之品，如枳殼、山楂、神曲等。若痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補中益氣，升清舉陷。
6.休息痢
證候主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。
證機概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利。
治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。
代表方：連理湯加減。（理中湯+黃連）
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實、木香、檳榔等。
加減：若脾陽虛極，用溫脾湯加減；若久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者，宜加四神丸以溫腎暖脾，固腸止痢；如久痢脫肛，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中氣下陷者，可用補中益氣湯加減；若下痢時作，大便稀溏，心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯雜者，可用烏梅丸加減。
要點六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療
（一）細菌性痢疾
1.對癥治療
消化道隔離；補充液體，及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；高熱者予以退熱劑及物理降溫；毒血癥狀明顯者酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；腹痛劇烈者可應(yīng)用解痙劑。
2.病原治療
根據(jù)當?shù)亓餍芯昊虼蟊闩囵B(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，常選用喹諾酮類如左氧氟沙星、氨基糖苷類、頭孢類抗菌藥物等。
3.循環(huán)衰竭處理
積極補充液體，擴充血容量，晶體液與膠體液并用。如血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、阿拉明等。
4.呼吸衰竭處理
保持呼吸道通暢，吸氧，控制腦水腫，必要時應(yīng)用呼吸興奮劑。重癥病人予以氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機。
（二）潰瘍性結(jié)腸炎
1.一般治療
強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。重癥有繼發(fā)感染，應(yīng)積極抗菌治療。
2.藥物治療
氨基水楊酸制劑，常用柳氮磺吡啶等；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑。
3.手術(shù)治療
緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。
擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受者。
要點七 痢疾的預(yù)防調(diào)護
對于具有傳染性的細菌性及阿米巴痢疾，應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，以控制痢疾的傳播和流行，如搞好水、糞的管理，飲食管理，消滅蒼蠅等。
在痢疾流行季節(jié)，可適當食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或?qū)⒋笏獍攴湃氩耸持惺秤�；亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，對防止感染亦有一定作用。痢疾患者，須適當禁食，待病情穩(wěn)定后，仍以清淡飲食為宜，忌食油膩葷腥之品。
【A1型題】
疫毒痢的治法是（ ）
A.清熱化濕，調(diào)氣和血
B.養(yǎng)陰和營，清腸化濕
C.清熱解毒，涼血除積
D.清熱解毒，化濕和中
E.溫中燥濕，調(diào)氣和血
【A2型題】
某患者，下痢2天，現(xiàn)下痢赤白黏凍，腹痛，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜選用（ ）
A.葛根芩連湯 B.白頭翁湯
C.連理湯 D.芍藥湯
E.以上都不是
『正確答案』D 『正確答案』C
脾胃病證
便 秘
要點一 便秘的概念
便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。
要點二 便秘的病因病機
（一）病因
飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪。
（二）病機
基本病機——大腸傳導失常，氣機不暢，糟粕內(nèi)停。與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。 病性——寒、熱、虛、實四個方面。
燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃—熱秘；氣機郁滯—實秘；陰寒積滯—冷秘或寒秘；氣血陰陽虧虛—虛秘。 四者又以虛實為綱。熱秘、氣秘、冷秘屬實，陰陽氣血不足的便秘屬虛。
寒、熱、虛、實相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。如熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失濡潤，病情由實轉(zhuǎn)虛。氣機郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存。氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實相兼。
要點三 便秘的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)
1.排便間隔時間超過自己的習慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。
2.大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。
3.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。
4.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。
要點三 便秘的診斷與類證鑒別——類證鑒別
便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。
要點四 便秘的辨證論治——辨證要點
（一）便秘的辨證要點
便秘的辨證當分清虛實，實者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。
（二）便秘的治療原則
便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對不同的病因采取相應(yīng)的治法。實秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤養(yǎng)、推動無力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通。
1.實秘
（1）熱秘（腸胃積熱）
證候主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。
證機概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。
治法：瀉熱導滯，潤腸通便。
代表方：麻子仁丸加減。
常用藥：大黃、枳實、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。
加減：1.津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津。2.肺熱氣逆，咳喘便秘者，可加瓜蔞仁、蘇子、黃芩清肺降氣以通便。3.兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸（蘆薈、朱砂）以清肝通便；4.燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。5.熱勢較盛，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。
（2）氣秘
證候主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。
證機概要：肝脾氣滯，腑氣不通。
治法：順氣導滯。
代表方：六磨湯加減。
常用藥：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實等。
加減：若腹部脹痛甚，可加厚樸、柴胡、萊菔子以助理氣；若便秘腹痛，舌紅苔黃，氣郁化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、陳皮、代赭石；若七情郁結(jié)，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、桃仁等藥活血化瘀。
（3）冷秘
證候主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。 證機概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。
治法：溫里散寒，通便止痛。
代表方：溫脾湯合半硫丸加減
常用藥：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當歸、肉蓯蓉、烏藥等。
加減：若便秘腹痛，可加枳實、厚樸、木香助瀉下之力；若腹部冷痛，手足不溫，加高良姜、小茴香增散寒之功。
2.虛秘
（4）氣虛秘
證候主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
證機概要：脾肺氣虛，傳送無力。
治法：益氣潤腸。
代表方：黃芪湯加減。
常用藥：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮等。
加減：若乏力汗出者，可加白術(shù)、黨參助補中益氣；若排便困難，腹部墜脹者，可合用補中益氣湯升提陽氣；若氣息低微，懶言少動者，可加用生脈散補肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補元煎滋補腎氣；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽、砂仁以和胃消導。
（5）血虛秘
大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦�，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。
治法：養(yǎng)血潤燥。
代表方：潤腸丸加減。
常用藥：當歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼等。
加減：若面白，眩暈甚，加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸；若手足心熱，午后潮熱者，可加知母、胡黃連等以清虛熱；若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤滑腸道。
（6）陰虛秘
證候主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。
證機概要：陰津不足，腸失濡潤。
治法：滋陰通便。
代表方：增液湯加減。
常用藥：玄參、麥冬、生地、當歸、石斛、沙參。
加減：若口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥、玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤腸之效；若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。
（7）陽虛秘
證候主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色（白光）白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。
證機概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。
治法：溫陽通便。
代表方：濟川煎加減。
常用藥：肉蓯蓉、牛膝、附子、火麻仁、當歸、升麻、澤瀉、枳殼等。
加減：若寒凝氣滯、腹痛較甚，加肉桂、木香溫中行氣止痛；胃氣不和，惡心嘔吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。
要點五 預(yù)防調(diào)護
1.飲食調(diào)理，合理膳食，清淡為主，多吃含粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過食辛辣厚味或飲酒無度。
2.生活規(guī)律，起居有時，養(yǎng)成定時排便的良好習慣。
3.心情舒暢，加強身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。
4.可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研細，稍加白蜜沖服，對陰血不足之便秘，頗有功效。
5.外治法可采用灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。
【A2型題】
氣虛秘若氣虛下陷，肛門墜脹者，可用補中益氣湯合以下何方（ ）
A.麻子仁丸 B.更衣丸
C.六磨湯 D.黃芪湯
E.大補元煎
『正確答案』D
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