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直接口服抗凝劑的臨床監(jiān)測(cè)要點(diǎn)
直接口服抗凝劑（DOAC）又稱新型口服抗凝劑（NOAC），包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，均具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性；與華法林相比，D第一文庫(kù)網(wǎng)OAC的安全性更好，且療效優(yōu)于或不劣于華法林。DOAC的缺點(diǎn)包括：半衰期較短，需要更好的依從性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，缺乏逆轉(zhuǎn)劑，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)可能導(dǎo)致患者和醫(yī)生的交流減少。
DOAC不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但同樣需要密切的臨床監(jiān)測(cè)。近日，Conway SE等在Pharmacotherapy雜志發(fā)表了一篇文章，討論了直接口服抗凝劑的臨床監(jiān)測(cè)問(wèn)題，以下為文章要點(diǎn)。
表 DOAC藥理特性的比較
1.全球范圍內(nèi)，華法林仍然是處方最多的口服抗凝藥物，但多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，DOAC的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于華法林，而且療效通常優(yōu)于華法林。
2.DOAC的重要監(jiān)測(cè)局限包括：無(wú)法評(píng)估抗凝活性；需要在開(kāi)始用藥前和持續(xù)治療時(shí)評(píng)估腎功能；優(yōu)于起效快，DOAC需要較高的依從性來(lái)確保完整的療效。
3.無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)通常被認(rèn)為是DOAC相對(duì)于華法林的優(yōu)勢(shì)；但是，臨床上存在多種情況需要用到可靠的方法來(lái)評(píng)估抗凝治療是否有效，例如創(chuàng)傷、緊急手術(shù)或急性出血。
4.通常采用的凝血功能檢測(cè)（例如，活化的部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間）在絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行而且容易執(zhí)行，但對(duì)于DOAC患者的監(jiān)測(cè)缺乏必要的敏感性和特異性。確定患者服用DOAC的抗凝效果是否存在，這些檢測(cè)可能是有用的。
5.血藥濃度、蝰蛇毒凝血時(shí)間（ECT）、稀釋凝血酶原時(shí)間（DTT）和抗FXa水平對(duì)于評(píng)估DOAC強(qiáng)度似乎更有用，但這些檢測(cè)方法并不是每個(gè)醫(yī)院都有而且檢測(cè)時(shí)間要更長(zhǎng)。此外，這些檢測(cè)在各實(shí)驗(yàn)室之間沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，需要對(duì)每個(gè)單獨(dú)的DOAC進(jìn)行校準(zhǔn)。
6.腎功能障礙是出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素。這點(diǎn)特別重要，因?yàn)槊總�(gè)DOAC都可以通過(guò)腎臟代謝清除。盡管有證據(jù)支持常規(guī)腎功能監(jiān)測(cè)可以預(yù)防不良事件的發(fā)生，但本文作者推薦至少每6個(gè)月評(píng)估一次腎功能。
7.除了達(dá)比加群，其他DOAC都可以通過(guò)肝臟代謝。因此，存在肝功能障礙或有肝功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)該考慮常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能（每6-12個(gè)月檢測(cè)一次）。
8.對(duì)于任何抗凝治療來(lái)說(shuō)，依從性都是一個(gè)重要問(wèn)題，依從性差會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良。對(duì)于服用DOAC的患者，依從性問(wèn)題尤其重要，因?yàn)檫@類藥物的半衰期很短�；颊呙看尉驮\時(shí)，醫(yī)生都應(yīng)該評(píng)估患者對(duì)DOAC治療的依從性，進(jìn)行手工藥片計(jì)數(shù)并監(jiān)督處方補(bǔ)充記錄。
9.與華法林相比，DOAC的嚴(yán)重藥物相互作用更少，但仍然存在而且會(huì)產(chǎn)生不良后果。DOAC都是P-糖蛋白的底物，有幾種可通過(guò)CYP450酶代謝。醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，了解臨床試驗(yàn)中針對(duì)藥物相互作用的劑量調(diào)整，以確�；颊呓邮苓m當(dāng)?shù)膭┝俊?/p>
10.特定的人群包括老年人、肥胖或體重不足的患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。老年人合并用藥較多，藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加；體重不足患者的DOAC暴露可能增加，肥胖患者使用DOAC的有效性和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估。
參考資料：
1．Conway SE, et al. Laboratory and Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants: What Clinicians Need to Know. Pharmacotherapy 2017;37:236-48
2．Dave L. Dixon. Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants. ACC.Mar 21, 2017
3．楊艷敏. 新型口服抗凝藥在房顫抗凝中的臨床應(yīng)用. FICC2014. 2014-04-23
溫馨提示
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