醫(yī)院護理病歷范文(完整版)
病人資料王某，女性，29歲，財務主管。關節(jié)疼痛1周，顏面紅斑3天入院。病人2周前感冒后出現(xiàn)腕，膝關節(jié)疼痛，3天前外出經(jīng)曬后出現(xiàn)面部紅斑，即來就診。門診行相關檢查后擬診sle，入院治療。既往有對日光過敏史，未服用過敏藥物，2周前患感冒。家族中無sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活習慣與自理程度：生活自理，有引用咖啡的習慣。心理社會評估：收入高。結婚3年，未生育，丈夫在國外學習，現(xiàn)住娘家。因面部紅斑影響外表，羞于見同事。對sle的治療，預后和對*生育，工作的影響較關心，希望只詳細情況。身體評估；t：37℃p：68/min
，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部雙頰及鼻梁部分呈蝶形紅斑，口腔黏膜無潰瘍。腕膝關節(jié)有壓痛，無關節(jié)畸形。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查抗核抗體（+）抗雙鏈dna（+），補體c3含量降低，血沉增快，白細胞記數(shù)和血小板減少。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。目前治療：潑尼松60mg，每日一次，口服，氯喹軟膏外涂抹。護理診斷和護理目標（一）皮膚完整性受損與皮膚炎性反應有關。1診斷依據(jù)各觀資料：面部雙頰及鼻梁部位呈蝶形紅斑。預期目標
病人皮膚黏膜無破損，潰瘍和繼發(fā)感染。（二）疼痛與關節(jié)炎癥反應有關1診斷依據(jù)主觀資料：腕膝關節(jié)疼痛�？陀^資料：腕膝關節(jié)壓痛。
預期目標病人主訴疼痛減輕或消失。（
三）知識缺乏與病人對sle疾病，治療方案和自我保健等相關知識的信息來源缺乏有關。1診斷依據(jù)主觀資料：希望知道有關sle的.治療，預后，和對剩余，工作的影響等的知識�？陀^資料：沒有有關sle的治療，預后，和對剩余，工作的影響等的知識。預期目標
病人初步了解本病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健措施。護理措施對皮膚完整性受損護理1告訴病人保護皮膚黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接觸冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房應拉上窗簾，避免直射陽光，不用紫外線消毒，溫度保持在25~28℃，用自然風。關于疼痛的護理1觀察疼痛的部位及性質(zhì)。2協(xié)助病人維持正確的體位和姿勢。知識缺乏1告訴有關誘因和控制疾病的基本知識2知道病人*休息和活動，活動期需臥床休息，保證睡眠，緩解期逐步恢復鍛煉，病情完全穩(wěn)定后，可參加文娛活動或輕工作。3知道避孕和生育4告知治療方案，激素的不良反應和觀察方法，鼓勵堅持長期服用。護理評價病人面部皮疹范圍縮小，無感染。腕膝關節(jié)疼痛減輕或消失，關節(jié)活動正常，病人初步了解疾病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健。（護理措施可以按著課本往下寫分成一般護理，癥狀護理，藥物護理，特殊治療護理，心理護理，健康教育，然后護理評價）這就是論文的模式【醫(yī)院護理病歷(完整版)】相關文章：
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