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神經內科最多見的病例是腦血管意外，我們小組就沒見幾個別的病例。1、腦血栓行成：(1)、常見主訴：如左側肢體乏力伴言語不清1天(2)、問診要點：起因癥變隨食診治。A、肢體活動情況。B、是否頭暈頭痛，惡心嘔吐。C、視物情況。D、后循環(huán)缺血一般癥狀為頭暈，注意鑒別耳源性如梅尼埃病，鑒別問診：有無耳鳴，后面的體格檢查就要看有無定位體征。E、有無心悸(心源性腦栓塞)(3)、既往病史：有無高血壓、糖尿病等危險因素，年輕的患者有無動脈炎。(4)、個人史：吸煙飲酒(5)、體格檢查方面：主要，心律(房顫?)，肌力評級，缺血性腦病一般要做NIHSS和飲水試驗評分，應該是方便科研。那些腱反射、深淺感覺好像都不是很重要，因為這個是用來區(qū)分上下運動神經元癱瘓的。(6)、入院檢查，除了常規(guī)的一般首查CT排除腦出血，超聲心動圖排除附壁血栓。(7)、治療方案：1、脫水20%甘露醇125ml早期Q8H，后期Q12H(腎功能不好改用甘油果糖250ml，心功能不好選用利尿劑)2、抗血小板聚集(胃不好就用氯吡格雷(泰嘉)50mg Bid?)3、降脂：舒降之20mg QN?4、護腦：擴管(尼莫地平，不過老師說這個不是重要的)、清除自由基(依達拉奉)、促進腦細胞再生，興奮性氨基酸(門冬氨酸)，胞二磷膽堿，還有小牛、凱時(規(guī)定用兩周吧，聽別的老師討論的)。如果患者昏迷的話，會用一些納洛酮。5、血壓一般不作處理，除非SP 220mmHg，但那天聽另外一個組的老師說是200mmHg，血糖最好控制在8.3mmol/L，這時候的血糖升高有可能是應激。(8)、查房：1、神志瞳孔的變化，有一個病人本來前一天精神很好，第二天查房的時候是嗜睡，瞳孔不等大，老師說這是大面積腦梗，或者再梗導致腦疝，復查CT(因為過年期間MR室不開)，回去查看醫(yī)囑，加強脫水，后來請神外會診，轉給qianqing他們了，做了去骨瓣治療。2、腦血管意外的病人還有一個常見并發(fā)癥就是感染了，每天你要查看護理資料，看有無發(fā)熱，查房的時候看病人有無咳嗽咳痰，肺部聽診有無羅音。尿路感染：尿頻尿急尿痛?3、上消化道出血：這個比較少見，之前看到也有個病人的遺囑有個法莫替丁我還覺得奇怪怎么會用H2拮抗劑，原來是消化道的用藥。這時候查房你就要關心病人食欲和有無黑便。4、DVT：長期臥床的病人，家屬要多活動病人的肢體，翻身拍背(防止肺感染、褥瘡)。這時候康復科就顯得很重要啦，怪不得兩個科室在同一層，那邊的一個老師還常駐在我們辦公室，連交班都是在我們科室，用得最多的應該是紅外線之類的。5、注意水電解質平衡：使用脫水劑都要小心電解質紊亂，定期復查。還有補液和營養(yǎng)都是不容忽略的，每天老師都要把醫(yī)囑翻來翻去，計算液體總量。補充：進科以來我是沒見過他們用溶栓藥的，降纖藥只見過巴曲酶(也沒用成，因為后來老師說不需要了，那個病人是大面積腦梗的，用了容易出血)，其實也是溶栓方面的藥必須很謹慎，發(fā)病時間不能超過3小時，必須排除腦出血，大面積腦梗不能用。2、鬧栓塞跟腦栓塞不同的就是它一般有房顫，心源性的栓子堵塞了腦血管。治療方面就多了一個心功能的監(jiān)護了，一般控制心室率。3、腦出血老師說了必須躺三個星期，第一個星期是最危險的，第一個星期里的第一天又是最危險的。治療原則：防止再出血(控制血壓、絕對臥床、保持通便)，脫水減輕腦水腫，護腦，注意水電解質平衡，注意神志瞳孔變化。4、還有一些我們管的病l例：腦膿腫(增強CT掃描)、腦腫瘤(疑惡性淋巴瘤)、繼發(fā)性癲癇(腦梗遺留的)。我們值班的時候接的病例有脊髓病變的，這時候感覺平面就很重要，還有腱反射，那個患者的上肢肌腱反射是減弱的，下肢肌腱反射亢進，病理征陽性，感覺平面T2，四肢感覺袖套樣缺失，前有發(fā)熱病史，考慮病變在頸膨大。第二天主管醫(yī)生考慮用激素，老師發(fā)表意見說如果是他就不會這么急，畢竟還沒有定性，等MR出來再用也不遲，反正已經有一個月了，如果是腫瘤或者結核呢，不是雪上加霜?我弱弱地問了一句，會不會是GBS?老師愣了一下，指出1、感覺平面很明顯2、有二便失禁，應該是脊髓病變，(可是后來我看了一下書GBS是有自主神經病變的)。再后來去外科ICU查

房的路上，老師說起首先要考慮常見病，不要轉牛角尖，我才知道是有在說我的意思，呵呵，后知后覺，跟了這老師之后，我才發(fā)現(xiàn)自己原來是這么能忍的，那些壞脾氣也不見了，值得慶幸。我們組的病人沒有一個做腰穿的(聽qianqing說他們神外有個組每天有4、5個腰穿可做，真是期待啊)，倒是隔壁組的那個老師很喜歡做，那天我們科管的住在內科ICU的病人，因"高熱、雙下肢乏力1天"入院，做了腰穿CSF高壓力，高蛋白，低糖低氯化物，這已經高度提示了結核性腦炎，但是奇怪的是患者有很明顯的感覺平面，我在想是不是結核導致血管炎,還是到時看看他的MR再說。剛開始幾天我因為失語和昏迷也鑒別不了，被老師罵了一頓，不過老師說不要說是你，我們科有很多醫(yī)生都分不清。后來看了外科ICU那幾個病人的病程發(fā)現(xiàn)確實如此，這樣心里才平衡一些。老師那天見我無精打采，就說：你不可能記住所有東西，你把主要問題抓住，想好一條思路，發(fā)現(xiàn)什么問題，你應該怎么證實(做什么檢查)，怎么解決，下一步該怎么做。就拿寫病程來說，不是直接把檢查結果粘貼上去，還要提出問題及解決方案；不同時期的主要問題是什么等。譬如L那個病例，腦栓塞(風心病導致的)，肝腎動能不好(可能是心功能不好導致，體循環(huán)淤血)，后期你發(fā)現(xiàn)她下肢足動脈搏動減弱，肢體發(fā)紺，皮溫稍低，你就要考慮下肢動靜脈栓塞，做下肢血管彩超，請普外會診，要不要手術治療，不手術就堅持抗血小板聚集等用藥治療，再后期藥物治療效果不佳，肢體變黑壞死，再次普外會診，不得不截肢。這就是發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的過程。這三天都休息，就只剩兩天在神內了，感覺良好，但時間不夠，真希望能多待些時間，跟著老師學更多的知識。老師說過你不可能做到完美，但你要盡力去做。

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