家庭貧困申請書400字（精選15篇）
在法律不斷完善的社會中，申請書起到的作用越來越大，請注意不同的對象有不同的申請書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編整理的家庭貧困申請書400字，僅供參考，歡迎大家閱讀。
家庭貧困申請書 1
xx縣民政局：
我叫xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，20xx年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報銷范圍，沒能報銷。
手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是20xx年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元。
第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷2000多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的'醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
申請人：
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx數(shù)學(xué)與計算機(jī)學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)專業(yè)的普通學(xué)生。
xxx當(dāng)我收到錄取通知書時，我真的是喜憂參半。幸運(yùn)的.是，我終于可以進(jìn)入我夢寐以求的大學(xué)了；擔(dān)心的是，每年xxx人民幣的學(xué)費(fèi)從何而來？我的父母拿著我的錄取通知書四處奔波，借錢。當(dāng)我在9月份到大學(xué)報到時，我終于教了學(xué)費(fèi)，但每月的生活費(fèi)已經(jīng)成為家庭的負(fù)擔(dān)。我終于通過了大學(xué)一年級的學(xué)習(xí)。但現(xiàn)在，所有可以借的錢都借完了。父母不再年輕，母親體弱多病，家庭狀況也沒有好轉(zhuǎn)。面對每年2500元的學(xué)費(fèi)和哈爾濱高昂的生活費(fèi)用，親戚朋友的幫助簡直是杯水車薪！除了完成學(xué)業(yè)，我還兼任社會工作。業(yè)余工作的收入非常有限。然而，我仍然堅定地選擇了大學(xué)的道路，因?yàn)槲抑涝趯W(xué)習(xí)成功之前，任何經(jīng)濟(jì)困難都是暫時的和可以克服的。我不怕困難，更不用說貧困了，所以我鄭重地寫了這份貧困申請。
在本科學(xué)習(xí)期間，我積極進(jìn)取，遵紀(jì)守法，沒有任何違法行為，品學(xué)兼優(yōu)，誠實(shí)守信，沒有任何不良行為；希望繼續(xù)創(chuàng)造成績，早出成績，早成才，盡快為國家和社會貢獻(xiàn)智慧和力量。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 3
尊敬的部門領(lǐng)導(dǎo)和教師：
你好！
我叫xxx，是西北農(nóng)林科技大學(xué)人文學(xué)院xx一名社會學(xué)專業(yè)的學(xué)生住在山東省聊天大學(xué)生助學(xué)金申請城市嘉明經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)邱廟村。他向系指導(dǎo)和教師申請助學(xué)金。
也許你會認(rèn)為，既然你庭住在經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，那么家庭的職業(yè)水平應(yīng)該很好，不應(yīng)該申請助學(xué)金。事實(shí)上，在我的家鄉(xiāng)，雖然國家反復(fù)發(fā)布文件制止非法征用農(nóng)民耕地，但由于基層政府和農(nóng)民的地位和控制權(quán)不同，當(dāng)?shù)兀埍Ａ粽栽谡饔棉r(nóng)民土地，應(yīng)用信息不對稱的優(yōu)勢，成為土地開發(fā)的受益者，農(nóng)民成為土地開發(fā)的`義務(wù)。這樣，由于農(nóng)民失去土地生存，他們沒有技能，沒有經(jīng)濟(jì)起源，只能依靠薄土地補(bǔ)償，空，逐漸成為城鄉(xiāng)之間的特殊階層，即沒有城市戶口，不能享受城市居民的待遇，不能上升；失去土地，不能成為農(nóng)民，不能下降，成為城市邊緣的新貧民。不幸的是，我的家人碰巧成為了其中之一。
聽說現(xiàn)在有這樣的機(jī)會申請助學(xué)金，為了減輕家庭負(fù)擔(dān)，完成學(xué)業(yè)，特別指導(dǎo)系，教師申請，請教師進(jìn)行評估和審查。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xxx，住在父母家里。由于脊柱骨折和糖尿病，我父親的退休工資不足以支付藥品費(fèi)用。糖尿病已經(jīng)到了一個嚴(yán)重的時期。他不能吃東西，四肢腫脹，隨時都很危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，而且她年紀(jì)大了，不能工作。與此同時，家庭收入只依靠父親微薄的養(yǎng)老金來維持家庭生活。
現(xiàn)在生活很艱難。由于長期失業(yè)，我沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。我一直依靠政府的`生活津貼來維持生活，我的妻子沒有工作，只能在業(yè)余時間照顧父母來補(bǔ)貼家庭。今年春節(jié)，我又增加了一個女兒，但不幸的是，我沒有母乳，只能依靠昂貴的奶粉來支持，這在我的生活中無疑更糟。這真的是一夜之間的雨，船遲到了。在各種無助的情況下，我希望政府能伸出援助和友誼的手來幫助我們的家人，并請求困難的補(bǔ)貼來度過當(dāng)前的困難時期。
我相信政府會解決我們的實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)叶计诖愕暮孟ⅰ?/p>
此致
敬禮
xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 5
尊敬的政府、領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
我叫xxx，xx縣xx鎮(zhèn)xx村第xx組人。一向借住哥哥家，此刻哥哥家人口增加，我們沒有地方居住。
由于家庭經(jīng)濟(jì)的困難，和此刻高昂的醫(yī)療藥費(fèi)，我近幾年一向忍受著病魔的折騰都未求過醫(yī)，身體不好在家里也做不了重活，只能在異地靠撿些廢品，及老父親耕點(diǎn)農(nóng)田幫忙我維持著這幾年的家庭基本生活，因?yàn)榧揖忱щy妻子早已離棄，兒子書沒念完休學(xué)了，因不想給政府添加麻煩，所以幾年來一向未向政府求援助，如今年邁的.老父親身體漸漸變差不能再耕農(nóng)田，經(jīng)濟(jì)上也不能繼續(xù)幫忙我，為撫養(yǎng)孩子成才，我已負(fù)債累累。應(yīng)對堅苦的生活我有氣無力。
憑我一己之力根本不能負(fù)擔(dān)家庭生活。沒有固定的生活來源，我此刻的情景是有這頓，沒下頓，生活異常艱苦。在此我個人特向偉大的政府、領(lǐng)導(dǎo)您們申請困難援助，救我于水火，以度過艱難的生活。
我相信偉大的政府、領(lǐng)導(dǎo)您們會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 6
尊敬的xx校領(lǐng)導(dǎo)：
我是高一(2)班的xx，因家庭原因，現(xiàn)申請獲得20xx年國家貧困生補(bǔ)助金，期望學(xué)校能予批準(zhǔn)。
我家有6口人，年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學(xué)四年級的妹妹。于是擔(dān)負(fù)起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩(wěn)定，有時能賺一些錢，有時卻僅有空手而歸。爺爺是黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因?yàn)槟鞘且环莘�(wěn)定的工作，又穩(wěn)定的收入�？墒菋寢尩腵工作始終還在實(shí)習(xí)期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔(dān)這份重任。所以提出申請國家貧困補(bǔ)助。
我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在20xx年憑借在教師和同學(xué)記憶中的深刻印象。加入了中國共產(chǎn)主義青年團(tuán)，現(xiàn)期望憑借自我的力量為家庭承擔(dān)重任，與家人一齊共渡難關(guān)。期望領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 7
尊敬的xxxxx領(lǐng)導(dǎo);
您好!
我叫xxx，現(xiàn)年xx歲，家住xxxx院內(nèi)。本人下崗多年，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)過再三研究，特申請貧困補(bǔ)助。
我的家庭是一個三口之家:丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大，沒有多少文化、沒有本錢，又沒有一技之長，加上身體也不好，只能干一些低收入的活;孩子xxxx，xxx歲，身體也不好，經(jīng)�？床〕运�，此刻xxxxxxx上中學(xué)。
由于此刻社�；饠�(shù)比例越來越高，所申請的社保金補(bǔ)貼也一向沒有批，所以我每月微薄的收入，交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無幾。此刻的物價異常高，壓得我們喘可是氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來。全家人的生活十分拮據(jù)，讓我十分的揪心，不明白明天的路在何方。
幸好，我聽說我們的`這種情景能夠申請貧困補(bǔ)助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助。我有理由相信黨和政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手。懇請批準(zhǔn)為盼。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 8
尊敬的各位校領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxxx級xx本科x班的學(xué)生，家住在農(nóng)村，父母是農(nóng)民，知識水平不高，我們家是村上的貧困戶，重點(diǎn)扶助對象，家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源均來自那幾分微薄的農(nóng)田收入，平日生活拮據(jù)，家里房屋破舊，里面那僅有的幾件家具都還是父母結(jié)婚時置辦的，廚房還是搭建在家里的過道上，在雨下得特別大的天氣里，爐火都升不起來，更不用說要想在該吃飯的時間里吃飯了，那幾乎是不可能的了。
這些年來，我讀書的費(fèi)用都還是問親戚朋友借和靠他人的幫扶，即使是現(xiàn)在我所穿的很多的衣服都還是同學(xué)或朋友那些不穿了的衣服送我的。
從開學(xué)到現(xiàn)在，由于多種原因，我不知道"飽"是什么滋味，"飽"是什么，或許它已不存在了，于我來說。物價的.上漲，讓我必須在那原已微薄得可憐的生活費(fèi)里必須在精打細(xì)算，否則，失去的將更多，不知道的也將更多。
鑒于上述的多種原因和家庭經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難，特申請生活補(bǔ)貼金，望各位校領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。
申請人：xx
20xx年9月13日
家庭貧困申請書 9
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
各位好!
首先，非常感謝各級領(lǐng)導(dǎo)能夠給我這次申請貧困補(bǔ)助的機(jī)會!
我叫xx，是一名來自農(nóng)村的孩子，家中有父親、母親、姐姐和我四口人。父親和母親都是樸實(shí)的農(nóng)民，母親患有xx疾病，需要長期服藥。 一家四口人依靠田地微薄收入(此處最好有具有說服力的數(shù)據(jù)，例如每年多少錢，讓人一看生活就非常拮據(jù))維持生計，供我和姐姐上學(xué)，支付母親的醫(yī)藥費(fèi)，一家人的日子過得非常艱難。因?yàn)楦改笡]有技術(shù)，所以只能辛苦的勞作、自己省吃儉用的供我和姐姐讀書!可是即使這樣，我仍然要面臨輟學(xué)的境地!
我從小就熱愛學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)成績也一直名列前茅，我知道人只有一技之長，才能有所作為，我想早日工作，減輕父母的負(fù)擔(dān)。貴校在社會上具有極佳的`口碑，在這里學(xué)習(xí)，能夠?qū)W到真本領(lǐng)，所以，能夠上貴技校學(xué)習(xí)是我夢寐以求的事情，但是家中現(xiàn)有情況，實(shí)在無力承擔(dān)技校的學(xué)費(fèi)!希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮到我的實(shí)際情況，免除技校的學(xué)費(fèi)，學(xué)生不勝感激!
特此申請，請校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
申請人：xx
20xx年3月20日
家庭貧困申請書 10
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
各位好!
首先，非常感謝各級領(lǐng)導(dǎo)能夠給我這次申請貧困補(bǔ)助的機(jī)會!我叫xxx，是一名來自農(nóng)村的孩子，家中有父親、母親、姐姐和我四口人。
父親和母親都是樸實(shí)的農(nóng)民，母親患有xx疾病，需要長期服藥。
一家四口人依靠田地微薄收入(此處最好有具有說服力的數(shù)據(jù)，例如每年多少錢，讓人一看生活就非常拮據(jù))維持生計，供我和姐姐上學(xué)，支付母親的'醫(yī)藥費(fèi)，一家人的日子過得非常艱難。
因?yàn)楦改笡]有技術(shù)，所以只能辛苦的勞作、自己省吃儉用的供我和姐姐讀書!可是即使這樣，我仍然要面臨輟學(xué)的境地!我從小就熱愛學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)成績也一直名列前茅，我知道人只有一技之長，才能有所作為，我想早日工作，減輕父母的負(fù)擔(dān)。
貴校在社會上具有極佳的口碑，在這里學(xué)習(xí)，能夠?qū)W到真本領(lǐng)，所以，能夠上貴技校學(xué)習(xí)是我夢寐以求的事情，但是家中現(xiàn)有情況，實(shí)在無力承擔(dān)技校的學(xué)費(fèi)!希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮到我的實(shí)際情況，免除技校的學(xué)費(fèi)，學(xué)生不勝感激!特此申請，請校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 11
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):
我是來自xx年級xx班的學(xué)生xx，由于家庭條件比較艱難，所以向?qū)W校提出申請國家助學(xué)金。
在學(xué)習(xí)上本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀(jì)守法，無違法違紀(jì)行為，誠實(shí)守信，做事遵守承諾，在工作方面擔(dān)任班干部一直是盡職盡責(zé)，在生活上，本人家庭經(jīng)濟(jì)困難，生活簡樸，已被認(rèn)定為貧困家庭，困難學(xué)生，家里僅靠父親打工維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀(jì)守法，沒有任何違規(guī)行為。
假如能夠獲得國家助學(xué)金，我將在今后的.學(xué)習(xí)生活中投入更多精力，來努力完成學(xué)業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學(xué)院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實(shí)基礎(chǔ)，為今后的工作作好儲備。
我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的學(xué)生等著這筆錢去交學(xué)費(fèi)，也有更多的父母為兒女的學(xué)費(fèi)而辛苦工作著，甚至有的以來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導(dǎo)和各位老師相信我的人格，我一定好好學(xué)習(xí)。
特此申請，望予批準(zhǔn)!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我是xx班的學(xué)生xxx，來自xx。
我的家庭有六口人：爺爺，爸爸，媽媽，弟弟，妹妹，還有我，年邁多病的爺爺一直都是勞累一天的母親給喂藥，喂飯，父母因?yàn)槌Ｄ暝谕馔钢w力地勞動患上了腰椎病，每當(dāng)天涼的時候和勞動過量時就會犯��；躺在炕上下不了地。這種情況下從地里回來的母親就得照顧兩個病人，父母也不是沒有想過另謀出路，但是因?yàn)闆]有知識，沒有文化，沒有本錢，的時候伸出援助之手的。在我的家庭遭難、在我無限絕望的時候，我們的黨和政府也絕對會和我站在一邊的。我希望我們的黨和政府，為了人民，為了我的家庭，能夠給我以物質(zhì)上、精神上、司法上、道義上、愛心上的援助！
在此危急之刻，如果我們的'黨，我們的政府能夠給我各方面援助，使我度過難關(guān)、度過危險。如果我能度過這個難關(guān)，度過這次危險；我將絕不負(fù)我的家鄉(xiāng)，我的祖國，我會努力學(xué)習(xí)，很好的完成我的學(xué)業(yè)，將來為祖國、為人民勇于付出自己的光和熱，用自己的知識、技能，為祖國的建設(shè)、為祖國的復(fù)興、為祖國的現(xiàn)代化，為中華民族新的發(fā)展、繁榮、昌盛、強(qiáng)大做出巨大貢獻(xiàn)。
希批準(zhǔn)！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 13
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，是xxxx系xxxx專業(yè)xxxx班的學(xué)生，出生在一個貧窮而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務(wù)農(nóng)，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況十分差，農(nóng)業(yè)收入低微，所以全年收入十分微薄，還有一個弟弟正在xxxx中學(xué)部讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。而我從小熱愛美術(shù)，高中時在學(xué)校選取了美術(shù)專業(yè)。今年我圓滿的完成了12年的學(xué)業(yè)，光榮的參加了高考。當(dāng)我得到了xxxx大學(xué)的錄取通知書的時候，全家人都很高興，但我畢竟是我那個家族里難能可貴的大學(xué)生，也是我們村子里多年以后才出的大學(xué)生。
但是從事美術(shù)專業(yè)的院校學(xué)費(fèi)都有那么高，對于農(nóng)村的家庭來說真是一個天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的.學(xué)費(fèi)壓力，家中實(shí)在是拿不出足夠的錢來送我上大學(xué)，但是我又不想因?yàn)樨毨Ф鴨适洗髮W(xué)的機(jī)會，我明白這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。所以我必須要完成我的學(xué)業(yè)。故申請有關(guān)部門證實(shí)學(xué)生的家庭狀況，定于特困生類型，以便學(xué)生能在校獲得各種補(bǔ)助及助學(xué)貸款，幫忙學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫xxx，男，四川省xx市xx縣人，就讀于貴院電商系20xx級會電6班。我出生在一個貧窮而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務(wù)農(nóng)，弟弟正在讀小學(xué)。由于多年的勞累，父母兩人身體狀況極差，全年收入十分微薄。家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。
今年，我得到四川托普信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院的錄取通知書的.時候，全家人都很高興，因?yàn)槲耶吘故俏覀兇遄永锒嗄暌院蟛趴既〉囊粋�大學(xué)生�？墒谴髮W(xué)學(xué)費(fèi)對于一個農(nóng)村家庭來說真是一個天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的學(xué)費(fèi)壓力，家中實(shí)在是拿不出足夠的錢來送我上大學(xué)，可是我又不想因?yàn)樨毨Ф鴨适洗髮W(xué)的機(jī)會，我明白當(dāng)今社會如果沒有知識沒有文化是無法生存的。為了我能完成學(xué)業(yè)，親戚朋友湊足了入學(xué)的相關(guān)費(fèi)用，但入學(xué)后的生活費(fèi)用幾無來源。故申請學(xué)院研究到我的家庭情景，能給予各種補(bǔ)助，幫忙我順利完成學(xué)業(yè)。懇望批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月xx日
家庭貧困申請書 15
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是XXX，現(xiàn)就讀于XX系X班。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的'微薄退休金來維持全家生活。
現(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于還在學(xué)習(xí)過程中，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。我們家一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望學(xué)校伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话�，特懇請困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時日。
我深信學(xué)校會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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