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醫(yī)療事故鑒定案例
醫(yī)療事故鑒定案例醫(yī)療糾紛已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)問題，醫(yī)患關(guān)系緊張已成為當(dāng)今中國(guó)主要矛盾之一。雖然人們?yōu)榫徑忉t(yī)患矛盾進(jìn)行了各種努力，但醫(yī)患關(guān)系并未按照人們的努力和期望方向發(fā)展。不僅在我國(guó)，即使在科學(xué)技術(shù)非常發(fā)達(dá)的國(guó)家，近些年來的醫(yī)療糾紛也是呈日益增長(zhǎng)的勢(shì)頭。本期，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室主任蔣士浩通過典型案例的分析和點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)患雙方從不同的角度認(rèn)識(shí)醫(yī)療事故，從而最大限度地化解醫(yī)患矛盾，共建和-諧醫(yī)患關(guān)系。
[案例1]不該切除的闌尾
案情：某女，21歲。因“停經(jīng)38周”，下腹墜脹4小時(shí)余”入住某衛(wèi)生院。因胎位異常為臀位，在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級(jí)醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰-道瘺。術(shù)后14天在全麻下行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后18天好轉(zhuǎn)出院。半年后因“腹痛6小時(shí)”入住某市級(jí)醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻。
最終鑒定：醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī);且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰-道瘺而導(dǎo)致須二次行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分回腸切除術(shù)及子宮瘺修補(bǔ)術(shù)，損害了患者的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系，構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)全部責(zé)任。
點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術(shù)，切除了某一個(gè)好像沒用的器官，簡(jiǎn)直是不可思議的事情，這種事情居然就發(fā)生了。詳細(xì)閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷，這個(gè)手術(shù)做得一點(diǎn)理由也沒有。手術(shù)審批單形同虛設(shè)，就是家屬要求切除闌尾，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)方也不應(yīng)該同意，而且手術(shù)是由具有助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，醫(yī)方存在著明顯的過失行為。術(shù)后出現(xiàn)下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結(jié)腸子宮瘺、腸粘連，是醫(yī)方施行闌尾切除術(shù)時(shí)操作不當(dāng)造成的術(shù)后并發(fā)癥，不僅給病人帶來痛苦，還造成結(jié)腸部分切除的后果。一次毫無道理的手術(shù)，帶來的沉痛教訓(xùn)，值得深思。
[案例2]病情加重并非醫(yī)方責(zé)任
案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)2月余”住入某醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：頸椎病;頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出;胸12-腰1椎間盤突出;腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。病理診斷：(頸3-4椎體)髓核組織變性。術(shù)后兩周出院。出院后患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫(yī)院就診。行高壓氧等治療，癥狀稍有改善但不明顯。
最終鑒定：醫(yī)方診斷正確，有手術(shù)指征，手術(shù)方法正確，術(shù)后處理符合醫(yī)療原則�；颊咝g(shù)后癥狀加重，四肢部分功能障礙系原發(fā)疾病脊髓變性所致。與醫(yī)方手術(shù)無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。
點(diǎn)評(píng)：分析本案，應(yīng)該說醫(yī)方的檢查是比較全面的，診斷是準(zhǔn)確的，由于手術(shù)指征明確，醫(yī)方所選擇的頸前路減壓、植骨及內(nèi)固定的手術(shù)方案是符合常規(guī)規(guī)范要求的，這一手術(shù)方案是國(guó)內(nèi)外目前治療頸椎病最常用的方法，手術(shù)過程無違規(guī)及失誤，并未對(duì)頸髓造成直接損傷。因此，認(rèn)為醫(yī)方的診療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的理由不能成立。分析該病人手術(shù)后效果不滿意的原因，主要是由于頸髓長(zhǎng)期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發(fā)生不可逆性損傷，這種損傷一旦進(jìn)入快速發(fā)展期，短短數(shù)月之后病人即可能出現(xiàn)癱瘓，對(duì)于這種損傷，手術(shù)治療的目的是希望對(duì)頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征能夠得到改善，病情的發(fā)展能夠得到延緩或停止。由于受目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，術(shù)前還不能準(zhǔn)確判斷脊髓受損的程度，因此手術(shù)效果如何在術(shù)前也是無法準(zhǔn)確判斷的，所以就出現(xiàn)有的病人術(shù)后效果很滿意，而有的病人術(shù)后不僅沒有效果，反而會(huì)比術(shù)前更差。
本案中醫(yī)患雙方術(shù)前交流不夠，特別是醫(yī)方對(duì)病人術(shù)前的疾病狀況及手術(shù)目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題向病人解釋不夠，致使病人對(duì)手術(shù)效果期望值過高，而對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備不足。
[案例3]沒有金剛鉆 別攬瓷器活
案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次日在持續(xù)硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術(shù)，兩周后出院。兩個(gè)月后因“腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后，右側(cè)腰腿痛2月余”住入某市級(jí)醫(yī)院。予脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。三個(gè)月后行MRI檢查報(bào)告示：腰椎骨質(zhì)輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號(hào)減低，腰5-骶1椎間盤術(shù)后，右側(cè)椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對(duì)硬膜囊有壓迫，脊髓及椎管內(nèi)未見異常信號(hào)影。四個(gè)月后住入某市中心醫(yī)院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術(shù)，術(shù)后予抗炎治療。
最終鑒定：1、醫(yī)方在診治過程中，診斷正確，有手術(shù)適應(yīng)癥，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時(shí)行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴(yán)。2、醫(yī)方屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行腰椎間盤突出癥手術(shù)，屬超范圍行醫(yī)。3、醫(yī)方對(duì)患者手術(shù)中取出的標(biāo)本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫(yī)方醫(yī)療行為有一定因果關(guān)系。定為三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。
點(diǎn)評(píng)：在本案例中，醫(yī)方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術(shù)指征，術(shù)中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術(shù)必要，醫(yī)方亦行髓核摘除屬指征掌握不嚴(yán)。醫(yī)方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定(暫行)》規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院是不應(yīng)該開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療的，該院的行為屬超范圍行醫(yī)，存在違規(guī)行為。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是在脊髓和神經(jīng)根周圍開展手術(shù)，具有一定的難度和需要一定的手術(shù)技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術(shù)的醫(yī)院已相當(dāng)普及，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院，其技術(shù)水平及設(shè)備條件尚不具備開展此類手術(shù)的能力。由于目前醫(yī)療體制方面的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院生存困難是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，但不能為此而忽視病人的醫(yī)療安全，盲目冒險(xiǎn)的做法是絕對(duì)不可取的。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因超范圍行醫(yī)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有逐漸上升的趨勢(shì)，應(yīng)引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員必要的重視。
[案例4]患者不滿意≠醫(yī)療事故
案情：某女，因“左腕部絞傷后疼痛，流血，活動(dòng)受限2小時(shí)余”住入某市級(jí)醫(yī)院。初步診斷：1、左腕、左手嚴(yán)重碾挫傷;2、左腕大部分離斷傷;3、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，舟狀骨骨折;4、左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動(dòng)脈斷裂;5、左手中、環(huán)、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院后急診手術(shù)“清創(chuàng)、探查、修復(fù)+內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后患肢石膏托固定，抗感染、支持治療。術(shù)后病程錄多次記載左手中、環(huán)、小指血運(yùn)差，有可能壞死，向家屬交待病情。術(shù)后8天查體發(fā)現(xiàn)：左手中、環(huán)、小指及尺側(cè)半掌已呈干性壞死。經(jīng)科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為已無保留價(jià)值，故于入院后第10天在臂叢麻醉下行“左手尺側(cè)半掌及中、環(huán)、小指切除術(shù)”，術(shù)后行抗感染治療，術(shù)后第4天患者家屬要求出院。
最終鑒定：本病例左腕部碾挫傷(左腕大部分離斷，僅有1/4范圍軟組織相連)，診斷明確。醫(yī)院先后二次手術(shù)，采用清創(chuàng)、固定、縫合等手術(shù)方法正確。術(shù)后采用抗感染、抗凝、解痙等治療，符合醫(yī)療常規(guī)。目前病人左手殘疾和功能障礙，與醫(yī)療行為無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。
點(diǎn)評(píng)：診療過程符合常規(guī)規(guī)范要求，雖經(jīng)醫(yī)方努力，病人術(shù)后仍然出現(xiàn)左手掌尺側(cè)半和中、環(huán)、小指干性壞疽。病人不能接受此現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為此傷完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫(yī)方診療不當(dāng)，屬于醫(yī)療事故。本案具有一定的社會(huì)意義。有些病人常常因?yàn)閷?duì)治療結(jié)果不滿意而認(rèn)為或懷疑醫(yī)方存在醫(yī)療事故，而當(dāng)鑒定結(jié)論不利于自己時(shí)，常常又認(rèn)為或懷疑鑒定專家有意袒護(hù)醫(yī)院。其實(shí)治療結(jié)果是否滿意并不是衡量醫(yī)療事故的主要依據(jù)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條中對(duì)什么情況下屬于醫(yī)療事故有明確的界定。醫(yī)療事故鑒定時(shí)，專家通過調(diào)閱原始病歷資料和醫(yī)患雙方的申訴材料、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)調(diào)查，進(jìn)行綜合分析后重點(diǎn)看兩個(gè)方面：一是看醫(yī)方在整個(gè)診療過程中有無違法違規(guī)行為。二是看有沒有因?yàn)檫`法違規(guī)行為而造成患者人身?yè)p害后果。并據(jù)此作出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論。醫(yī)患之間盡量能夠互相理解，共同構(gòu)建和-諧的醫(yī)療環(huán)境，這樣不僅有利于廣大患者，同時(shí)也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
[案例5]輸錯(cuò)血 制度停在紙上
案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個(gè)月”入住某市醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤。因“護(hù)理失誤”，病人被誤輸入B型血20～30ml(病人血型為O型)，被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對(duì)癥治療，急請(qǐng)血液科等相關(guān)科室搶救治療。病人全身出現(xiàn)皮疹，10天后病人“神志轉(zhuǎn)清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請(qǐng)?jiān)簝?nèi)有關(guān)科室會(huì)診，3個(gè)月后出院。
最終鑒定：醫(yī)方對(duì)病人患有“右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤”診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方法正確，符合診療常規(guī)。但在術(shù)后的治療過程中，醫(yī)方輸入錯(cuò)誤血型的血液，引起病人溶血反應(yīng)，屬過失行為，具有因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任。本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。
點(diǎn)評(píng)：輸血過程中進(jìn)行嚴(yán)格的血型檢查是防止發(fā)生事故的一項(xiàng)最重要及最基本的制度。護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”，以保證病人的安全。而更為嚴(yán)重的是，輸錯(cuò)血型的血液是由家屬首先發(fā)現(xiàn)，再與醫(yī)方交涉，才停止繼續(xù)輸血，反映了該院一定程度上的管理混亂。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)院核心制度中，對(duì)輸血的查對(duì)作了極其嚴(yán)格的規(guī)定，其中需要醫(yī)護(hù)人員核查輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符;嚴(yán)格核查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型，輸血前須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，輸血過程中如發(fā)生過敏，應(yīng)立即停止輸血。所幸的是，該病人僅輸入異型血20～30ml，并被家屬發(fā)現(xiàn)后立即叫停，否則后果不堪設(shè)想。
[案例6]讓產(chǎn)婦爬樓梯 醫(yī)方負(fù)主責(zé)
案情：某女，
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