心肌損傷生化標(biāo)志物的研究進(jìn)展
選擇能早期診斷缺血性心肌損傷的生化標(biāo)志物是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要工作，這是因?yàn)椴簧傺芯慷贾赋鋈芩ㄖ委煹寞熜Ш瓦M(jìn)行治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)。Rawles［1］曾估計(jì)每延遲治療1 h有可能增加30 d死亡率21‰。但另一方面溶栓治療有一定危險(xiǎn)性，可引起腦出血等嚴(yán)重合并癥，只憑經(jīng)驗(yàn)或臨床征狀就冒然進(jìn)行溶栓治療顯然也是不恰當(dāng)?shù)�。美�?guó)心臟學(xué)會(huì)在其提出的"急性心肌梗死（AMI）患者治療導(dǎo)則"［2］中認(rèn)為只有當(dāng)急性心肌梗死患者心電圖出現(xiàn)ST段上升時(shí)，才考慮給以溶栓治療，這種提法似乎保守一些，有可能漏掉一些征狀不典型但卻應(yīng)該進(jìn)行溶栓治療的患者。所以如果檢驗(yàn)工作者能夠找出一些更有效的心肌損傷早期生化標(biāo)志物，無(wú)疑會(huì)給臨床以莫大的幫助。
在以往尋找心肌損傷生化標(biāo)志物的工作中，往往集中在尋找由于心肌壞死后，釋放出來(lái)的心臟特異的酶或蛋白質(zhì)。心肌胞質(zhì)中的小分子蛋白比結(jié)構(gòu)蛋白更容易進(jìn)入血循環(huán)�，F(xiàn)已證實(shí)肌紅蛋白（相對(duì)分子質(zhì)量17 000）以及CK-MB亞型,即MB1/MB2比值是目前公認(rèn)的2個(gè)早期生化標(biāo)志物。但是壞死病變不是患病后立刻出現(xiàn)的，在壞死出現(xiàn)前先經(jīng)過(guò)一個(gè)可逆的缺氧階段。所以如果只注意檢查壞死損傷所釋放的物質(zhì)，很難在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)查出心肌損傷病變。
近年來(lái)對(duì)于急性缺血性心臟病的病理生理有了更多的了解，不僅認(rèn)識(shí)到穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生和動(dòng)脈壁的粥樣斑塊形成有關(guān)，還認(rèn)識(shí)到斑塊破裂是病變發(fā)展的基本因素。Fuster等［3］認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈心臟病的發(fā)展有2個(gè)階段，第一階段是動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，此斑塊表面有一完整的纖維帽，上面覆蓋一層內(nèi)皮細(xì)胞，此時(shí)患者往往無(wú)征狀或在勞動(dòng)缺氧時(shí)出現(xiàn)心絞痛。第二階段則是由于斑塊破裂引起一系列病變：如內(nèi)皮細(xì)胞功能下降；脂質(zhì)進(jìn)入血管壁；出現(xiàn)炎癥病變，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活化的巨噬細(xì)胞；低密度脂蛋白被氧化形成氧化低密度脂蛋白；產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，反過(guò)來(lái)?yè)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，釋放多種血栓形成因子，如：vW因子、V因子等。所有這些因素，再加上血小板活化，極可能形成冠狀動(dòng)脈血栓。血栓的形成是多種作用如血液流體力學(xué)、血管壁各種因子成份、血小板活化、血凝和纖溶系統(tǒng)等相互影響、平衡的結(jié)果。
一旦血栓形成，冠狀動(dòng)脈血流受限可能引起心肌缺血，出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛，病情進(jìn)一步發(fā)展或者直接出現(xiàn)急性心肌梗死。一般認(rèn)為Q波心梗往往與冠狀動(dòng)脈完全阻塞有關(guān)，無(wú)Q波心肌梗死的冠狀動(dòng)脈常出現(xiàn)血管不完全栓塞。
根據(jù)上述理論，Wu等［4］提出一些可能成為冠狀動(dòng)脈心臟病早期病變的標(biāo)志物。見(jiàn)表1。表1中大部分標(biāo)志物都出現(xiàn)在目前公認(rèn)的心肌壞死標(biāo)志物之前。表中標(biāo)志物有一部分可能成為冠心病的早期診斷指標(biāo)。但缺點(diǎn)也是明顯的，因?yàn)樗鼈兇蠖鄶?shù)只表示存在炎癥或血栓等病理變化，并不意味一定存在心肌壞死。同時(shí)這些指標(biāo)很難鑒別診斷不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死。但無(wú)論如何這些指標(biāo)變化對(duì)于冠心病的治療是很有價(jià)值的，臨床醫(yī)師可以針對(duì)患者的這些病變，采取及時(shí)的對(duì)癥治療，防止病變的進(jìn)一步發(fā)展。下面對(duì)表1列舉的標(biāo)志物作一介紹。
表1可能成為心肌損傷的早期標(biāo)志物
標(biāo)志物 病理生理和/ 或生化作用 相對(duì)分子質(zhì)量 臨床用途
C反應(yīng)蛋白（CRP） 急
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