如何把握患者“知情同意權”的“度”

長期以來，社會一直在關注并呼吁重視患者知情同意權，但以下一則案例卻又讓我們困惑，緊急情況下，醫(yī)院是否有緊急救治權？有多大的緊急救治權？當它與患者知情同意權相矛盾時，到底孰輕孰重？

案情簡介

患者，張某，70歲。于2012年4月19日突發(fā)腦出血到某醫(yī)院急診治療，23日轉入該院神經內科。因進食很差。醫(yī)院采取鼻飼喂食米湯。鼻飼中，患者出現(xiàn)胸悶憋氣，遂拔除胃管，治療后癥狀好轉。30日，患者突然神志不清，下午又出現(xiàn)呼吸、心臟停跳。經搶救，后行氣管插管、呼吸機輔助呼吸等措施，患者病情漸好轉。對于采取的搶救措施，病歷中記載，“征詢家屬意見是否同意呼吸機維持呼吸，患者家屬尚未表示反對�！�5月3日，患者又出現(xiàn)室顫，血壓降至“0”。搶救中再次使用了呼吸機。但這一次，病歷中沒有患方同意的簽字，也沒有醫(yī)方告知行為的記錄�；颊邠尵葻o效死亡。患方將醫(yī)院告上法庭。審理中，患方認為：醫(yī)生在為患者使用呼吸機時，應當征得患者或其家屬簽字同意，醫(yī)院違反告知義務，侵害了患者知情同意權。院方認為：此時情況緊急，來不及征得患方同意，且使用呼吸機并不是法定義務必須要征得惠方同意的，故不承擔責任。目前，本案尚在審理之中。

專家解析

本案雙方辯論的焦點是醫(yī)方使用呼吸機是否需要征得患方同意？本案是否構成緊急情況下的免責？

首先，《侵權責任法》第55條規(guī)定：“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”從該法條得知，醫(yī)方在需要實施特殊檢查或特殊治療時，應當向患方履行法定告知義務，并取得其書面同意。

其次，使用呼吸機是否屬于“特殊檢查、特殊治療”？根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：“①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。③臨床試驗性檢查和治療。④收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療�！�

從本案來看，如果該患者屬于特殊檢查或特殊治療，應該屬于第一項“有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療�！蹦敲矗�臨床上如何判斷是否有危險呢？臨床實踐中判斷是否有危險，一般以是否會對患者有損害或造成不良后果為標準，它可分為有創(chuàng)檢查或治療和無創(chuàng)檢查或治療。前者稱為特殊檢查或治療，后者為常規(guī)檢查或治療。對于有創(chuàng)檢查或治療，根據(jù)法律規(guī)定，需要

取得患者書面同意，而無創(chuàng)檢查或治療則無此要求。呼吸機輔助呼吸是運用器械進行治療的一種方法。機械通氣分無創(chuàng)和有創(chuàng)，兩者主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道，如氣管插管或氣管切開。如果醫(yī)生為患者采用有創(chuàng)通氣方式使用呼吸機，則應當征得患方同意。如采用無創(chuàng)通氣法，依法則不需取得患方書面同意。根據(jù)本案案情，醫(yī)院當時采取的是有創(chuàng)通氣法，應依侵權責任法規(guī)定征得患方書面同意，否則即構成侵權。

第三，本案是否構成“緊急”情況下的免責？根據(jù)《侵權責任法》第60條第2項規(guī)定：“醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務，”醫(yī)療機構不承擔賠償責任。

本案患者“又出現(xiàn)室顫、血壓降至“0”的情況，此時醫(yī)方秉承“生命權高于一切”，實施緊急救治，符合法律規(guī)定精神，即使造成了不良后果，也不應承擔責任。

從本案我們可以看出，患者知情同意權要保護，但此種保護并非毫無限制，權利的絕對化將意味著權利的喪失。我們認可患方具有至高無上的“知情同意權”，但社會也應理解并承認醫(yī)方有一定條件下的“醫(yī)療干預特權”，這種“特權”即《侵權責任法》中規(guī)定的醫(yī)方的“緊急救治權”。這種權利看似對患方知情同意權的侵害，但實則是出于對患者的生命關懷，具有正當性。當然，需要指出的是，醫(yī)院的“緊急救治權”僅限于高于患者知情權的生命權，或重大健康權受到緊迫危險時，即“生命垂�！睍r方可適用，并不能濫用。除此情況以外，醫(yī)院不告知患者或家屬，擅自給患者動手術或摘除器官，同樣屬侵權行為，同樣要負法律責任。

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