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基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范，你知多少？
編輯|醫(yī)管通
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量，衛(wèi)生部（現(xiàn)“衛(wèi)計(jì)委”）制定《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》。
一
整理床單位
（一）工作目標(biāo)。
保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識(shí)、活動(dòng)和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。
4.護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。
5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷�，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。
6.操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。
7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。
3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。
二
面部清潔和梳頭
（一）工作目標(biāo)。
使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。
3.按需要準(zhǔn)備用物。
4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護(hù)士。
5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。
7.保持床單位清潔、干燥。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。
3.患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時(shí)。
三
口腔護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循查對(duì)制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。
3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。
4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。
5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護(hù)士。
6.如患者有http://m.stanzs.com活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。
7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度�；杳曰颊呓故冢粚�(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。
8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。
四
會(huì)陰護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。
4.會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者會(huì)陰清潔。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。
五
足部清潔
（一）工作目標(biāo)。
保持患者足部清潔，增加舒適。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。
3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。
4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護(hù)士。
5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。
7.保持床單位清潔、干燥。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.足部清潔。
3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。
六
協(xié)助患者進(jìn)食/水
（一）工作目標(biāo)。
協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安全。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。
3.評(píng)估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。
4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。
5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。
6.進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。
7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種類、食物含水量等。
8.患者進(jìn)食/水延遲時(shí)，護(hù)士進(jìn)行交接班。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。
七
協(xié)助患者翻身及有效咳痰
（一）工作目標(biāo)。
協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。
3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。
4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。
5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。
6.翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。
7.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。
8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。
3.護(hù)理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。
八
協(xié)助患者床上移動(dòng)
（一）工作目標(biāo)。
協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循節(jié)力、安全的原則。
2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。
3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。
4.注意患者安全，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。
5.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.臥位正確，管道通暢。
3.護(hù)理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。
九
壓瘡預(yù)防及護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。
2.評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。
3.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。
4.在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。
5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。
2.預(yù)防壓瘡的措施到位。
3.促進(jìn)壓瘡愈合。
十
失禁護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。
2.評(píng)估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。
3.護(hù)理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。
4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置尿管，對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。
5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。
6.保持床單位清潔、干燥。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.患者皮膚清潔，感覺舒適。
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