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我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析
我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析
摘 要： 我國現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障政策存在執(zhí)行困難的問題，從博弈中的政策行動者，即中央政府（包括各職能部門） 、地方政府與農(nóng)民個體的視角解釋這項社會政策執(zhí)行遇到很多困難的原因，政府沒有承擔(dān)在農(nóng)村提供公共產(chǎn)品的責(zé)任，各種政策行動者調(diào)整各自行為，致使這項政策不能有效實施。如何走出困境的建議。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障；執(zhí)行困難；政策分析
一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。
公共政策執(zhí)行是正常過程的時間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實的唯一途徑。國外學(xué)者對公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機關(guān)如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強調(diào)執(zhí)行組織機構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定，中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實的行動過程”。
二、問題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。
在我國農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動。在收入增長緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險更大。因此，農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。
目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費用支出急劇增加，醫(yī)療費用攀升的幅度超過了農(nóng)民實際收入增長的幅度，醫(yī)療費用遠遠超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對社會醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對社會醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實施，達不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢？
三、解釋：政策行動者的視角。
本文主要借鑒新制度經(jīng)濟學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項公共政策執(zhí)行困難的原因。
1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。
一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則�；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟意識，動員農(nóng)民積極參加。其實，中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財政支持嚴(yán)重不足。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進整個農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟向發(fā)達經(jīng)濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農(nóng)民缺乏進行利益表達的途徑，也很少有其它途徑可以實現(xiàn)群體的政策主張。
因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。
2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠比農(nóng)村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。
3. 作為政策行動者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。
由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級政府相應(yīng)的財力支持，而社會政策又不能離開經(jīng)濟資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。
首先，進入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。？？ 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因為根據(jù)經(jīng)驗，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。
根據(jù)筆者對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實施的難題，很難達到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。
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