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東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定條例(3)
1.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于5萬(wàn)元的，按95%支付;5萬(wàn)元以上，不足或等于10萬(wàn)元的，按75%支付;10萬(wàn)元以上，不足或等于15萬(wàn)元的，按55%支付;15萬(wàn)元以上的，按45%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn);2.在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少5個(gè)百分點(diǎn);
3.在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少10個(gè)百分點(diǎn);
4.在市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少15個(gè)百分點(diǎn)。
(三)參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院。屬急診搶救的除外。
1.參保人因病情需要由市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例按本條第(二)項(xiàng)執(zhí)行;轉(zhuǎn)院到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn)。
2.未按有關(guān)轉(zhuǎn)院規(guī)定自行選擇市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn);自行到戶籍所在地的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少30個(gè)百分點(diǎn);自行到其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少50個(gè)百分點(diǎn)。
第二十四條 參保人發(fā)生的特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，在其病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額及基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額內(nèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，上述支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。
特定門診病種目錄及費(fèi)用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：
(一)參保時(shí)間不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1萬(wàn)元;
(二)參保時(shí)間滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2萬(wàn)元;
(三)參保時(shí)間滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為5萬(wàn)元;
(四)參保時(shí)間滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元;
(五)參保時(shí)間滿3年以上的，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元。
第二十六條 女性參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月，且符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育有關(guān)政策，按規(guī)定在計(jì)生部門申報(bào)登記人口計(jì)生信息并接受計(jì)劃生育技術(shù)管理服務(wù)的，生育后可按以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇：經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元，剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元。
參保男職工連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月后，其未就業(yè)配偶可享受同等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第二十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國(guó)家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。
第二十八條 參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。
第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和定點(diǎn)零售藥店管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查確定，經(jīng)審查符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并會(huì)同有關(guān)部門建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理及評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)師管理等配套制度。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，遵守協(xié)議約定，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)，不得擅自增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費(fèi)，應(yīng)保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供的超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及使用未經(jīng)有關(guān)部門核定的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員必須嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時(shí)，須向參保人說(shuō)明并征得其書面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人不予支付。
第三十三條 對(duì)參保人的合理基本醫(yī)療費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進(jìn)行結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)院、費(fèi)用分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。
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