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醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀研究論文
摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的經(jīng)濟環(huán)境以及經(jīng)濟形勢越來越嚴(yán)峻，但目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的績效管理依然停留在注重經(jīng)濟效益的粗放式管理階段，外部治理和內(nèi)部管理水平均有待提高，基于內(nèi)外需求，目前我國一些地區(qū)已逐步將DRGs引入并成功應(yīng)用于績效管理之中，本文就DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀進行研究與思考。
關(guān)鍵詞：DRGs；公立醫(yī)院；績效管理；醫(yī)院管理
一、DRGs的內(nèi)涵
DRGs（疾病診斷相關(guān)組）是根據(jù)國際疾病分類（ICD10），以病例診斷或操作為主要依據(jù)，進一步考慮病例個體特征，如病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、住院天數(shù)等因素進行分類的病例組合方式[1]。DRGs將臨床過程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合為若干個組別，同組病例可以直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后也可進行比較，最初DRGs主要應(yīng)用于醫(yī)療保險支付，經(jīng)過不斷的發(fā)展，已進一步運用于醫(yī)療安全、醫(yī)院評價、績效管理、成本管理等領(lǐng)域，是一個重要的醫(yī)療管理工具。
二、DRGs在國內(nèi)應(yīng)用情況
北京市是我國第一個成功開發(fā)并系統(tǒng)應(yīng)用DRGs的地區(qū)，早在20世紀(jì)80年代末，北京市醫(yī)院管理研究所就組織10所醫(yī)院發(fā)起了DRGs研究，為DRGs發(fā)展奠定了工作基礎(chǔ)；21世紀(jì)初，我國全民社會醫(yī)療保障制度建立，急需配套科學(xué)的付費管理方法，因此北京市再次啟動DRGs研究工作，并成功地將科研成果--BJ-DRGs應(yīng)用到醫(yī)院評價和醫(yī)療保險支付方式改革之中[2]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心利用市級醫(yī)院臨床信息共享項目，進行了DRGs的研發(fā)，主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績效評價，同時應(yīng)用于申康發(fā)展中心管轄下的多家醫(yī)院[3]。目前我國多地均積極開展DRGs的探索與應(yīng)用，不同程度將DRGs引入績效管理之中，積極作用明顯。
三、DRGs的應(yīng)用背景
�。ㄒ唬〥RGs是醫(yī)保支付方式改革的要求
我國醫(yī)改的基本原則是堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動，鼓勵推行按DRGs（疾病診斷相關(guān)組）的醫(yī)保支付方式改革，“三醫(yī)聯(lián)動”政策導(dǎo)向下，我國醫(yī)保支付正逐步從“按項目付費”為主的后付制體系向“按病種付費”為主的打包預(yù)付制支付體系轉(zhuǎn)變，因此，將DRGs引入醫(yī)院管理勢在必行，及早引入利于應(yīng)對醫(yī)保支付改革。
（二）DRGs可扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院趨利性導(dǎo)向
我國醫(yī)改的基本目標(biāo)是破除公立醫(yī)院逐利機制，有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題，DRGs可引導(dǎo)醫(yī)院收治疑難危重病人，破除逐利機制，服務(wù)效率指標(biāo)中的“費用消耗指標(biāo)”主要反映資源占用情況，能有效控制病人費用，避免醫(yī)療資源向高收費項目集中的弊端，轉(zhuǎn)變以往多收多得導(dǎo)向，在提升學(xué)科水平的同時扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院趨利性導(dǎo)向。
�。ㄈ〥RGs是醫(yī)院精細(xì)化管理改革的重要手段
首先，DRGs可助力精細(xì)化成本管理，隨著醫(yī)保支付方式改革的深入，DRGs支付方式會將患者的費用壓力轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的成本壓力，將傳統(tǒng)的實報實銷后付制度變更為依據(jù)病種的預(yù)付撥款制度，以財務(wù)壓力倒逼醫(yī)院開展精細(xì)化成本管理，引入DRGs有利于引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化流程，提升運營效率，提供更加科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，同時可開元節(jié)流，降低運營成本，增加醫(yī)療收入，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平。其次，DRGs是提升醫(yī)院的病案質(zhì)量的重要抓手，是規(guī)范醫(yī)療行為，推動臨床路徑的良好契機；此外，醫(yī)改要求醫(yī)院建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，強化醫(yī)務(wù)人員績效考核，將DRGs核心指標(biāo)引入醫(yī)院績效管理之中，可更加科學(xué)、全面的評價醫(yī)療行為，充分體現(xiàn)經(jīng)濟杠桿作用，調(diào)動職工積極性。
四、DRGs在績效管理中的主要應(yīng)用
公立醫(yī)院績效管理應(yīng)從醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，制定合理、有效的績效分配方案，充分體現(xiàn)經(jīng)濟杠桿作用，而后通過績效分析與評價，科學(xué)反映科室整體運營情況，通過數(shù)據(jù)深挖實現(xiàn)真正意義上的管理，最終以反饋和溝通為抓手開展PDCA，形成閉環(huán)管理模式。將DRGs應(yīng)用于績效管理，是將DRGs合理引入每一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，真正做到全流程參與。
�。ㄒ唬⿲RGs應(yīng)用于績效分配方案
目前多數(shù)醫(yī)院仍使用收支結(jié)余法或工作量法進行績效核算與分配，結(jié)合醫(yī)改政策要求，都急需在脫離經(jīng)濟直接關(guān)聯(lián)后，找到考核內(nèi)涵質(zhì)量、合理控制成本的科學(xué)方法。DRGs融合性較強，它不僅可以保留工作量核算方法，更以科學(xué)的方式評估了內(nèi)涵質(zhì)量與工作疑難系數(shù)，充分體現(xiàn)出技術(shù)難度、風(fēng)險系數(shù)，引導(dǎo)科室收治疑難危重病人，全面提升了學(xué)科水平。同時，將“多收多得”導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝眯屎图夹g(shù)換酬勞”，真正實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分調(diào)動職工積極性。DRGs指標(biāo)體系涵蓋醫(yī)療能力指標(biāo)、服務(wù)效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)三個維度，其中的醫(yī)療能力指標(biāo)包括DRGs組數(shù)、DRGs權(quán)重、CMI；服務(wù)效率指標(biāo)包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)；醫(yī)療指標(biāo)主要包含低風(fēng)險死亡率和中低風(fēng)險死亡率，結(jié)合平均住院日、藥占比、耗占比、均次費用、收支結(jié)余率等常規(guī)指標(biāo)，績效分配方案會更加科學(xué)、全面。
�。ǘ⿲RGs應(yīng)用于績效評價與分析
目前醫(yī)院績效評價大多仍局限于經(jīng)濟指標(biāo)、效率指標(biāo)及工作量指標(biāo)，構(gòu)建基于DRGs的績效評價指標(biāo)體系，可以將績效評價指向?qū)W科水平、運營效率、服務(wù)病種廣度、資源消耗程度及醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)涵質(zhì)量方向；可以提高醫(yī)療服務(wù)績效評價的科學(xué)性，助力提高醫(yī)療服務(wù)績效評價的可靠性，有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。與傳統(tǒng)的常規(guī)指標(biāo)相比，DRGs評價指標(biāo)是相互制約、相互關(guān)聯(lián)的，例如醫(yī)療機構(gòu)為了同時提高CMI值、降低時間效率指標(biāo)和費用效率指標(biāo)，就必須提高診療技術(shù)來收支病情嚴(yán)重的患者，同時有需要提升醫(yī)療質(zhì)量來縮短住院時間、減少治療費用和保障患者安全[4]。此外，DRGs還可以在跨科室同病種中、同一科室的不同診療組之間進行橫向?qū)Ρ龋t(yī)院可以選定最優(yōu)科室/診療組做為模板，有理有據(jù)的引導(dǎo)診療行為，制定醫(yī)院個性化診療行為標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范。
（三）將DRGs應(yīng)用于績效反饋與溝通
全流程閉環(huán)績效管理，反饋與溝通是承上啟下的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合學(xué)科特性，深度挖掘數(shù)據(jù)，進入臨床科室開展DRGs績效分析的實地講解，真正做到用績效分析結(jié)果服務(wù)科室，使核算不再局限于分配、分析不再局限于經(jīng)濟層面，引導(dǎo)科室提升服務(wù)能力、提高運行效率、降低運營成本，為科室管理提供多維度視角。此外，績效管理部門還應(yīng)持續(xù)關(guān)注科室DRGs數(shù)據(jù)變化，定期為臨床科室提供DRGs分析數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)臨床科室運營管理中的問題，不斷溝通與反饋，以此為抓手開展績效管理的閉環(huán)PDCA。
五、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效管理的思考
�。ㄒ唬┗诒本┌鍰RGs的本土化因素
根據(jù)DRGs各項指標(biāo)的計算公式可以看出，DRGs與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)定價（各省醫(yī)療服務(wù)定價差異較大）、均次費用、平均住院日等密切相關(guān)，目前我國醫(yī)療服務(wù)定價未完全按照技術(shù)難度決定，更多的是宏觀政策性調(diào)控，因此，在開展DRGs研究的時候應(yīng)該注意本土化因素，結(jié)合自身實際情況，對北京版DRGs進行補充和完善，防止績效分配及分析數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，進而影響績效管理質(zhì)量。
�。ǘ┙⒉“甘醉撔畔⒈O(jiān)管制度
DRGs所采集的信息基本來源于病案首頁，因此病案首頁的信息質(zhì)量至關(guān)重要，可以通過組建專家團隊、采取隨機抽樣等方式，定期或不定期對醫(yī)院病案首頁信息及疾病編碼等進行監(jiān)督與審查，同時建立獎罰分明的缺陷管理機制，以保證入組率，確保醫(yī)保付費的準(zhǔn)確性，避免病例錯入或者高入現(xiàn)象，防止出現(xiàn)績效核算結(jié)果不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。
�。ㄈ┍苊釪RGs過于依賴臨床路徑
醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中，勢必伴隨著新技術(shù)、新項目的不斷產(chǎn)生，應(yīng)用DRGs的時候應(yīng)辯證的對待，不能一味的依賴臨床路徑、控制成本、保守治療，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置新技術(shù)、新項目的上報流程，并在績效管理中適時調(diào)整，以保證醫(yī)療技術(shù)的良性發(fā)展。
六、總結(jié)
DRGs與醫(yī)改政策高度吻合，是政府深化醫(yī)保支付方式改革的方向；可轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機制，改變趨利性導(dǎo)向，是醫(yī)院績效管理與評價的重要指標(biāo)來源，使公立醫(yī)院向內(nèi)涵質(zhì)量方向發(fā)展；與醫(yī)院未來考核緊密相關(guān)，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化流程，提升運營效率，降低運營成本，不斷提高服務(wù)能力及管理水平，助力精細(xì)化運營管理改革；可引導(dǎo)醫(yī)院收治疑難危重病人，全面提升醫(yī)院學(xué)科影響力、規(guī)范醫(yī)療行為，是推動臨床路徑的良好契機。與此同時，DRGs還可體現(xiàn)經(jīng)濟杠桿作用，充分調(diào)動職工積極性，真正實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。因此，將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效管理意義重大，且勢在必行，科學(xué)應(yīng)用后，可最終達(dá)到患者、醫(yī)院、職工三方共贏局面。
參考文獻：
[1]李舒丹，陳陽，江婷，王凌.DRG應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部績效管理的述評與思考[J].醫(yī)院管理，衛(wèi)生經(jīng)濟研究2017，5，361：69-71
[2]鄧曉虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015.5（2017.2重印）
[3]郭永瑾.上海公立醫(yī)院實施病種績效評價的初步探索[Ｊ]．中華醫(yī)院管理雜志，2017，31（8）：574-578
[4]劉顏，彭偉彬，肖平，等．診斷相關(guān)組在我國醫(yī)療服務(wù)績效評價中的應(yīng)用現(xiàn)狀[Ｊ]．現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（9）：1351-1356
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